generalidad
El cáncer cervical es una de las neoplasias malignas más comunes que afectan el sistema genital femenino. El proceso patológico involucra, en particular, el cuello uterino, es decir, la porción inferior del útero.
A menudo, en las etapas iniciales, el cáncer cervical no causa signos ni síntomas. Sin embargo, la enfermedad se caracteriza por una evolución lenta, lo que la hace tratable si se diagnostica a tiempo. Por esta razón, es importante someterse a controles ginecológicos y pruebas de detección (como la prueba de Papanicolaou o la prueba de VPH), útiles para identificar lesiones precancerosas e intervenir antes de que se conviertan en carcinoma.
Los tratamientos para el cáncer cervical incluyen cirugía y radioterapia, algunas veces en combinación con quimioterapia .
Elementos de anatomia
- El cuello uterino (también llamado cuello o arpón) es la parte inferior del útero, un órgano hueco con forma de pera, que se encuentra en la pelvis femenina, entre la vejiga (anteriormente) y el recto (posteriormente).
- El cuello uterino está en conexión directa con la vagina y es visible para la inspección ginecológica como una formación cilíndrica con un orificio en el centro. Este último representa el final del canal cervical, que conecta la cavidad uterina con la vagina.
- Las células que recubren el cuello uterino no son todas iguales: el ectocervicio está cubierto por células escamosas (como la vagina), mientras que el endocervix (más cercano al cuerpo del útero) tiene un epitelio columnar glandular. En la zona de transición entre estos dos tipos de células, llamada unión escamo-columna, se originan la mayoría de los tumores del cuello uterino.
Causas y factores de riesgo.
El tumor del cuello uterino es el primer tumor por el cual se reconoce una causa infecciosa. El microorganismo responsable es el virus del papiloma humano (VPH), un agente viral muy común en la población, que se transmite principalmente por medios sexuales.
El tumor del cuello uterino está causado, en particular, por la infección de algunos tipos de VPH, principalmente las cepas 16 y 18, implicadas en la mayoría de los casos (alrededor del 70%) y también en el inicio de otras enfermedades neoplásicas del Esfera genital femenina y masculina, del ano y de la cavidad bucal.
La infección por VPH suele ser asintomática, por lo que los afectados no lo saben, lo que aumenta considerablemente el riesgo de transmisión del virus; se estima que alrededor del 75% de las mujeres lo han contraído al menos una vez en su vida.
En la mayoría de los casos, la infección por VPH es completamente superada por nuestro cuerpo, en unos pocos meses, sin consecuencias para la salud. Sin embargo, cuando el sistema inmune no elimina el virus, la infección persiste y promueve la aparición de anomalías celulares en el área genital; por lo tanto, se pueden desarrollar numerosas enfermedades, benignas y malignas, que afectan a mujeres y hombres .
El tumor está precedido por alteraciones precancerosas del tejido que recubre el cuello uterino ( displasias ). Algunos de estos pueden retroceder espontáneamente o permanecer sin cambios; un pequeño porcentaje de displasias puede convertirse en un tumor real, especialmente en presencia de algunos cofactores (como estados de inmunosupresión o tabaquismo activo).
En general, el tiempo entre la infección y la aparición de lesiones precancerosas ( neoplasia intraepitelial cervical o NIC ) es de aproximadamente 5 años; antes de que se desarrolle el cáncer cervical real, pueden pasar de 10 a 15 años.
Estos tiempos prolongados hacen posible la implementación efectiva de los programas de detección (prueba de Papanicolaou y prueba de ADN-VPH) y tienen excelentes resultados en términos de prevención.
Nota. Existen más de 100 tipos de virus del papiloma humano: algunos de ellos son responsables de lesiones benignas, como las verrugas (VPH 6 y 11); otros son capaces de producir lesiones precancerosas (displasias) que, si no se tratan, pueden volverse invasivas, evolucionando en el cáncer cervical (HPV 16 y HPV 18, consideradas oncogenes de "alto riesgo", es decir, fuertemente asociadas a neoplasia) ).
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es una causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo del cáncer cervical.
Otros factores que pueden aumentar el riesgo de enfermedad son:
- Falta de control médico / ginecológico regular;
- Tendencia a tener numerosas parejas sexuales;
- Humo del tabaco
- Uso de anticonceptivos orales a largo plazo (durante más de diez años);
- Infecciones de transmisión sexual, en particular de Chlamydia trachomatis o virus del herpes simple tipo 2 (herpes genital);
- Predisposición familiar;
- Alto número de embarazos;
- Estados de inmunosupresión.
El tumor del cuello uterino puede afectar a todas las mujeres, independientemente de la edad, por lo tanto, no solo las más maduras. Una niña que se vuelve sexualmente activa presenta un mayor riesgo de contraer una infección por el virus del papiloma humano.
La edad de riesgo para la infección comienza, por lo tanto, al comienzo de la actividad sexual y, sobre la base de estimaciones, alcanza su punto máximo entre 20 y 25 años.
epidemiología
- El cáncer cervical es uno de los cánceres ginecológicos más comunes en el mundo.
- En Europa, es la segunda causa de muerte por carcinoma (después del cáncer de mama) en mujeres menores de 40 años. Sin embargo, el número de muertes asociadas con la enfermedad sigue disminuyendo, gracias sobre todo a la introducción de las pruebas de detección.
- En Italia, se estiman cada año unos 3.500 casos nuevos de cáncer cervical.
tipos
Los tumores del cuello uterino se clasifican según las células a partir de las cuales se originan y son principalmente de dos tipos:
- Carcinoma de células escamosas : es la forma más frecuente (80% de los tumores). Se desarrolla a partir de las células escamosas que recubren la superficie de la exocervix; Afecta principalmente a mujeres entre 20 y 40 años.
- Adenocarcinoma : menos frecuente (alrededor del 15% de los casos), se deriva de la transformación de las células glandulares del endocervix.
Menos comunes (3-5% de los cánceres cervicales) son los cánceres cervicales que tienen un origen mixto ( carcinomas de adenosquamosis ).
Signos y sintomas
Más a menudo, el cáncer cervical no causa síntomas en las primeras etapas de desarrollo; sin embargo, los signos tempranos de la infección por VPH pueden identificarse al someterse regularmente a controles ginecológicos. Esto también permite tratar y resolver las anomalías iniciales del tejido, de manera adecuada, antes de que se degeneren.
Cuando se forma un verdadero tumor, en cambio, las células anormales del cuello uterino se vuelven cancerosas e invasivas, crecen formando una masa voluminosa dentro del cuello uterino o invadiendo los tejidos circundantes.
En general, las primeras señales de advertencia son:
- Dolor en el área pélvica o en el nivel lumbar;
- Sangrado vaginal anormal (especialmente después de las relaciones sexuales, entre la menstruación o en una mujer menopáusica);
- Aumento de las secreciones vaginales (a veces con mal olor).
En fases más avanzadas, los síntomas debidos al crecimiento del tumor y la participación de órganos adyacentes pueden ocurrir:
- Sangre en la orina;
- Dolor en los huesos y espalda;
- Edema de las extremidades inferiores por obstrucción linfática del sistema venoso;
- Pérdida de apetito y peso;
- estreñimiento;
- Urea obstructiva;
- El cansancio.
diagnóstico
A menudo, los precánceres cervicales no provocan manifestaciones y generalmente se identifican con controles ginecológicos regulares y programas de detección dirigidos a mujeres sanas sin sintomatología.
Cuando la prueba de Papanicolaou no muestra ninguna lesión, el examen falla y se le pide a la mujer que repita el examen después de tres años; Sin embargo, si la encuesta es positiva, significa que el examen citológico ha encontrado la presencia de células anormales.
En este último caso, se programan exámenes diagnósticos en profundidad :
- Colposcopia : el ginecólogo utiliza un instrumento especial, llamado colposcopio, que permite iluminar el cuello del útero y verlo agrandado. De esta manera, puede confirmar la presencia de lesiones, evaluar su extensión y realizar un examen de biopsia.
- Biopsia : consiste en una pequeña colección de tejido del cuello uterino, que se someterá a examen histológico.
- Resonancia magnética y tomografía computada : se utilizan para evaluar si el tumor se extiende y en qué medida.
tratamiento
La ruta terapéutica más adecuada se establece sobre todo en función de la etapa del cáncer cervical.
Dependiendo del caso, las intervenciones pueden incluir:
cirugía
Este enfoque tiene como objetivo eliminar el tejido anormal del cuello uterino o de las regiones cercanas. La elección del tipo de intervención a practicar depende, por lo tanto, de la extensión del tumor.
Cuando el tumor se encuentra en una etapa inicial y está localizado solo en la superficie del cuello uterino, el cirujano puede decidir extirpar las células cancerosas mediante un método similar al que se usa para tratar las lesiones precancerosas (hoja fría o conización con láser). Si la enfermedad ha invadido las capas profundas del cuello uterino, pero está confinada y no se ha diseminado a las partes circundantes inmediatas, es posible eliminar el tumor, pero dejar el útero y los ovarios en su lugar. En otros casos, sin embargo, puede ser necesario extirpar quirúrgicamente todo el útero ( histerectomía ).
Sobre la base de la propagación de la enfermedad (por lo tanto, en función del estadio clínico), también se puede indicar la extirpación de los ganglios linfáticos regionales (pélvica y / o lumbosacosa) para verificar su posible compromiso neoplásico.
Los tumores que se extienden a órganos adyacentes (vejiga y recto) generalmente se tratan con protocolos de radioquimioterapia y, muy rara vez, en situaciones seleccionadas, con procedimientos quirúrgicos radicales .
quimioterapia
Este tratamiento sistémico puede aplicarse solo (cuando las células cancerosas se han diseminado a otros órganos) o en combinación con radioterapia o cirugía.
La quimioterapia usa medicamentos que generalmente se administran por vía intravenosa para destruir las células cancerosas. Los efectos secundarios dependen principalmente de los agentes que se usan e incluyen: pérdida del cabello, falta de apetito, náuseas y vómitos, diarrea y predisposición a los moretones.
radioterapia
Esta intervención terapéutica utiliza rayos de alta energía para dañar las células cancerosas y bloquear su crecimiento; Se distingue en radioterapia de haz externo y braquiterapia . En la primera opción, la radiación ionizante se suministra desde el exterior; por lo tanto, la región pélvica que contiene las estructuras a tratar se irradia. La braquiterapia, en cambio, implica la colocación de material radioactivo directamente dentro del canal vaginal, para golpear de manera selectiva el área afectada por el tumor, sin afectar la vejiga y el recto (reduciendo así los efectos secundarios). El procedimiento integra radioterapia de haz externo o se utiliza para completar el tratamiento postoperatorio.
prevención
El cáncer cervical se puede prevenir eficazmente mediante la detección temprana y la adhesión a los programas de detección y mediante la vacunación contra el VPH .
El análisis citológico del tejido cervical ( prueba de Papanicolaou ) puede reducir la mortalidad de este tumor hasta en un 80%, mientras que la prueba de ADN del VPH, que identifica la posible presencia del virus, revela una situación de mayor riesgo. Para desarrollar un precanceroso, permite identificar la enfermedad en etapas muy iniciales.
Prueba de pap
La prueba de Papanicolaou (o prueba de Papanikolaou) es una prueba útil para identificar lesiones tempranas del VPH; Por esta razón, se utiliza en la detección del cáncer cervical. El análisis citológico del tejido cervical se recomienda a partir de los 25 años y todas las mujeres deben realizarlo de manera regular (incluso asintomática) una vez cada tres años.
La prueba de Papanicolaou es bastante simple: al frotar una espátula especial y un hisopo, el ginecólogo recoge delicadamente algunas células de las capas más superficiales del cuello uterino y del canal cervical. La muestra recogida de este modo se desliza en un portaobjetos, se rocía con reactivo y se envía al laboratorio.
El análisis microscópico de la muestra permite identificar cualquier célula con características tumorales o precancerosas y, en función de su grado de atipicidad, estimar el nivel de daño tisular.
Prueba de ADN del VPH
La prueba del VPH (o prueba del ADN del VPH) permite identificar la presencia del ADN del virus del papiloma en las células cervicales. Por lo tanto, en comparación con la prueba de Papanicolaou, se descubre que la mujer ha contraído un virus potencialmente oncogénico, incluso antes de que se desarrolle alguna lesión.
La prueba de VPH se realiza de manera similar a la de la prueba de Papanicolaou. Una pequeña cantidad de células extraídas del cuello uterino se somete a un examen de laboratorio para detectar el virus, con ventajas indudables en términos de sensibilidad.
Una prueba de ADN-VPH positiva no debe ser ansiosa, ya que no significa necesariamente que haya un tumor presente o que se desarrollará en el futuro; El examen es capaz de identificar, de hecho, incluso infecciones que podrían retroceder espontáneamente. Por este motivo, la prueba de VPH generalmente se recomienda para mujeres mayores de 30 a 35 años.
vacunación
Algunas infecciones por VPH pueden prevenirse con la vacuna divalente (contra cepas de VPH 16 y 18) o cuadrivalentes (contra cepas de VPH 16, 18, 6 y 11); Recientemente, también se ha propuesto una vacuna nova-valente, que también brinda protección contra las verrugas genitales.
El protocolo prevé tres inyecciones en un período de seis meses, administradas por un médico, una enfermera o un profesional de la salud. Para que la vacuna sea efectiva, es importante completar todo el curso de vacunación. Además, el efecto protector es mayor cuando se administra a una edad temprana, antes de la relación sexual, ya que las posibilidades de que ya hayan estado en contacto con el virus son bajas.
Por esta razón, en Italia, el Servicio Nacional de Salud recomienda y ofrece vacunación gratuita a niñas de 11 años (en algunas regiones, la propina se mantiene hasta 18 años, mientras que otras han extendido el programa a hombres jóvenes también). ). Las personas mayores pueden acceder a la vacuna contra el VPH a un precio con descuento.
En cualquier caso, es necesario continuar sometiéndose a controles y exámenes ginecológicos regulares.
