generalidad

La crioglobulinemia es una forma de vasculitis sistémica, caracterizada por la presencia, en la sangre, de complejos inmunes que precipitan a las temperaturas básicas. Estos complejos inmunes son conocidos como crioglobulinas.

Los efectos de la vasculitis crioglobulinémica son múltiples y pueden ocurrir en varias partes del cuerpo: piel, nervios, riñones, corazón, cerebro, tracto gastrointestinal y articulaciones.

El diagnóstico debe ser preciso y también debe dirigirse a la investigación de las causas que causaron la crioglobulinemia. De hecho, solo de esta manera es posible planificar la terapia más adecuada, que es únicamente farmacológica.

Breve referencia a lo que son los anticuerpos.

Los anticuerpos, o inmunoglobulinas, son proteínas globulares que juegan un papel fundamental en el sistema inmunológico : de hecho, permiten la lucha contra microorganismos extraños (llamados antígenos), que infectan nuestro organismo.

Las inmunoglobulinas son secretadas por los linfocitos B, que son células inmunes, y actúan como sus "antenas" de superficie. En presencia de un antígeno, los anticuerpos ubicados en la membrana de los linfocitos B se activan, lo que indica al propio linfocito B que produzca otras inmunoglobulinas específicas contra el antígeno detectado. A partir de este momento, la barrera defensiva, erigida por nuestro sistema inmunológico, se vuelve cada vez más poderosa y efectiva. De hecho, la producción de un gran número de anticuerpos, que circulan en la sangre, permite rastrear los antígenos y destruirlos.

Los anticuerpos (que actúan como marcadores o marcadores simples), pero otros elementos del sistema inmunológico: los fagocitos y las células citotóxicas no son responsables de la destrucción del antígeno.

Hay 5 tipos de inmunoglobulinas: IgM, IgA, IgE, IgG, IgD.

¿Qué es la crioglobulinemia?

La crioglobulinemia es una vasculitis sistémica que afecta principalmente a vasos sanguíneos de tamaño pequeño, caracterizados por la presencia de crioglobulinas en la sangre.

Las crioglobulinas son agregados de proteínas, compuestos de anticuerpos y antígenos (antígeno y anticuerpo, unidos entre sí, que forman los complejos únicos), que tienen la característica particular de precipitar a bajas temperaturas. Es esta última peculiaridad la que distingue a la vasculitis crioglobulinémica de otras formas de vasculitis, siempre causada por complejos inmunes.

Los efectos de la crioglobulinemia son numerosos y pueden ocurrir en múltiples niveles: la piel, las articulaciones, los nervios, los riñones, el corazón, el cerebro y el tracto gastrointestinal están todos en riesgo.

¿QUÉ ES UN VASCULITE?

La vasculitis es una inflamación genérica de la pared del vaso sanguíneo, tanto arterial como venosa. Este estado inflamatorio puede surgir por razones desconocidas ( vasculitis primaria ), después de reacciones autoinmunes, como resultado de una infección patógena o, finalmente, debido a otra patología más importante ( vasculitis secundaria ).

En el caso de vasculitis por crioglobulinemia, la implicación del sistema inmunológico (piense en la formación de agregados de anticuerpos) es evidente, pero no solo. De hecho, como veremos más adelante, el virus de la hepatitis C y algunos tipos de cáncer de la sangre son dos de los principales desencadenantes.

Figura: las crioglobulinas, a 4 ° C, caen al fondo del tubo, conteniendo el suero extraído con una muestra de sangre.

Desde el sitio web: www.mja.com.au

epidemiología

La crioglobulinemia está muy extendida en el sur de Europa y generalmente afecta a personas de entre 40 y 60 años. Tiene una preferencia particular por el sexo femenino, ya que la proporción de mujeres: varones es de 3: 1.

La coma se verá en el capítulo sobre las causas, la crioglobulinemia está relacionada con el virus de la hepatitis C : de hecho, más del 90% de los pacientes afectados fueron infectados previamente por este virus; sin embargo, se debe especificar que solo el 3% de los pacientes con hepatitis C viral desarrollan crioglobulinemia durante su vida.

causas

El mecanismo patogénico, que causa la crioglobulinemia, es la formación de complejos inmunes anormales dentro de los vasos sanguíneos; El consiguiente depósito de estos inmunocomplejos en la pared del vaso desencadena una reacción inflamatoria responsable de la vasculitis.

¿Pero cuáles son las causas que ponen en movimiento este mecanismo?

Las causas pueden ser diferentes; Va desde infecciones virales hasta enfermedades autoinmunes y cánceres de la sangre.

En detalle, estamos hablando de:

  • Infecciones virales :
    • Hepatitis c

  • Enfermedades autoinmunes :
    • Artritis reumatoide
    • Sindrome de sjögren
    • Lupus eritematoso sistémico

  • Tumores de sangre
    • Algunos linfomas
    • Mieloma multiple
    • Macroglobulinemia De Waldenström

TIPOS DE CRIOBOBULINEMIA

Según la llamada clasificación de Brouet, existen tres tipos de crioglobulinemia; A continuación, hay una tabla que describe los caracteres generales y las causas.

tipo

Porcentaje de casos

descripción

Tipo I, o crioglobulinemia simple

10-15%

Las crioglobulinas consisten en una única inmunoglobulina monoclonal, generalmente IgM, a menudo IgG o IgA sin actividad del factor reumatoideo (FR). Las causas desencadenantes suelen ser los mielomas múltiples y la macroglobulinemia de Waldenström.

Tipo II

50-60%

Las crioglobulinas consisten en inmunoglobulinas de varias clases, una de las cuales es monoclonal (generalmente IgM con factor reumatoide - actividad de RF). El principal desencadenante es el virus de la hepatitis C.

Tipo III

25-30%

Las crioglobulinas consisten en una o más clases de inmunoglobulinas policlonales asociadas de manera diferente. La asociación más frecuente es IgM-IgG, con igM que tiene actividad de factor reumatoide hacia IgG.

Las posibles causas pueden ser: el virus de la hepatitis C, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico.

La crioglobulinemia tipo II y el tipo III pertenecen a la clase de crioglobulinemia mixta, ya que las crioglobulinas están compuestas por diferentes tipos de anticuerpos.

Síntomas y complicaciones

La sintomatología de la crioglobulinemia es muy variada y está influenciada por las causas.

Normalmente, la mayoría de los pacientes experimentan una sensación de debilidad y cansancio, con dolor en los músculos y articulaciones ( artralgia o artritis ).

Figura: signos de púrpura: manchas y úlceras ulcerativas. Desde el sitio web: www.medicscientist.com

Los signos cutáneos de la vasculitis consisten, casi siempre, en el púrpura : este, generalmente, se caracteriza por manchas circulares de tamaño variable, algunas veces dolorosas y con picazón; sin embargo, no se excluye que también puedan formar heridas ulcerativas reales.

Cuando hay afectación nerviosa (poco frecuente, pero aún posible), se crean situaciones de parestesia y neuropatía periférica, caracterizadas por entumecimiento, hormigueo en las manos, dolor ardiente y debilidad en las piernas.

A nivel cardíaco, las posibles manifestaciones son: ataque cardíaco (con dolor de pecho, disnea, acidez estomacal, etc.) e insuficiencia cardíaca congestiva (con dificultad para respirar e hinchazón de las extremidades inferiores).

En el cerebro, pueden ocurrir episodios de apoplejía, mini apoplejía y fuertes dolores de cabeza .

Finalmente, también se debe mencionar la posibilidad de observar el llamado fenómeno de Raynaud, los dolores abdominales de intensidad variable y algunos trastornos renales, como la membrano-glomerulonefritis proliferativa ; Los últimos, en particular, son muy sutiles, ya que solo aparecen en una etapa avanzada, no antes.

Síntomas específicos de la crioglobulinemia tipo I

  • Acrocianosis.

  • Hemorragia retiniana.

  • Fenómeno de reynaud severo.

  • Trombosis arterial (vinculada a trastornos cardíacos, especialmente el ataque cardíaco).

Síntomas específicos de la crioglobulinemia tipo II y III.

  • Artralgia (es decir, dolor en las articulaciones) y artritis, especialmente en las rodillas y las caderas.

  • Glomerulonefritis de membrana proliferativa.
  • Signos de morado.

Síntomas de crioglobulinemia, desde los más frecuentes hasta los menos frecuentes:

  • Signos cutáneos de úlceras moradas y ulcerativas.
  • Trastornos articulares
  • Trastornos renales
  • Fenomeno de reynaud
  • Trastornos neurológicos (parestesia y neuropatía periférica)
  • Dolor abdominal
  • acrocianosis
  • Hemorragia retiniana
  • Trombosis arterial

COMPLICACIONES

Figura: Fenómeno de Reynaud.

La aparición de complicaciones depende más de las patologías que causan el estado de crioglobulinemia que de la crioglobulinemia en sí. La situación se agrava, de hecho, cuando los cánceres de sangre, las enfermedades autoinmunes o la hepatitis C se encuentran en una etapa avanzada o crónica.

diagnóstico

Para diagnosticar la crioglobulinemia, puede proceder de varias maneras.

La prueba más indicativa y característica es ver cómo reacciona la sangre del paciente a bajas temperaturas . Para hacer esto, obviamente, se necesita un simple retiro; En el caso de la crioglobulinemia, se produce la precipitación de los anticuerpos en la parte inferior del tubo, que aparecen como una masa sólida.

Los únicos inconvenientes de esta prueba están relacionados con la identificación de la temperatura ideal (que es de 4 ° C) para observar el fenómeno: muchos de los falsos negativos, de hecho, se deben a una elección incorrecta de la temperatura.

Los tiempos de precipitación son de varias horas, si no de días; por ejemplo, el tipo I requiere un máximo de 24 horas, mientras que para el tipo III puede tardar hasta una semana.

Otros controles

Biopsia Muchos pacientes sospechosos de sufrir crioglobulinemia se someten a diferentes biopsias: piel, nervios y riñones. La biopsia consiste en tomar una muestra de células (de un tejido u órgano), que luego se observará bajo un microscopio; En función de las características de estas células, el médico puede determinar si existe o no crioglobulinemia.

Factor reumatoide . La crioglobulinemia tipo II y III se caracteriza por un factor reumatoide positivo.

OBJETIVO EXAMEN

El examen físico es importante y proporciona mucha información; sin embargo, los síntomas y signos de la crioglobulinemia son comunes a otros estados de enfermedad.

BÚSQUEDA DE CAUSAS

La identificación de las causas desencadenantes es muy importante, ya que le permite al médico planificar la terapia más adecuada. Por ejemplo, es muy común someter al paciente, con crioglobulinemia comprobada, a pruebas específicas para la hepatitis C viral, ya que esto se encuentra en el 90% de los casos.

tratamiento

La elección de la terapia más adecuada depende de las causas que causaron la crioglobulinemia.

Aquí, entonces, con medicamentos antiinflamatorios (esenciales para reducir la inflamación), se pueden tomar medicamentos antivirales específicos, si el origen del trastorno es la hepatitis C viral, o medicamentos inmunosupresores, si está en curso una enfermedad autoinmune .

Los siguientes son los medicamentos más comúnmente administrados en casos de crioglobulinemia y una breve descripción de por qué se toman.

Terapia farmacológica antiviral . Como se mencionó, se implementa si hay una hepatitis C viral probada en la base de la crioglobulinemia. Los medicamentos antivíricos son ampliamente utilizados por los pacientes con crioglobulinemia, ya que esto, en el 90% de los casos, se debe al virus de la hepatitis C.

Terapia inmunosupresora . Los inmunosupresores reducen el estado inflamatorio de la vasculitis; Para ello, actúan sobre las defensas inmunitarias, que, especialmente en casos de enfermedades autoinmunes, son exageradas y causan graves daños al cuerpo (artritis, artralgia, fenómeno de Reynaud, etc.). La ciclofosfamida, azatioprina o metotrexato pertenecen a esta categoría de medicamentos. La terapia inmunosupresora expone al paciente a un mayor riesgo de infecciones.

Terapia con corticosteroides . Los corticosteroides son potentes antiinflamatorios, que se toman para reducir los efectos de la vasculitis, los trastornos renales y neurológicos y la púrpura. Estos medicamentos pueden causar numerosos efectos secundarios, lo que explica por qué se administran a la dosis efectiva más baja. En pacientes afectados por crioglobulinemia, el corticosteroide más utilizado es la prednisona .

Terapia basada en medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) . Los AINE, como su nombre lo indica, reducen la inflamación. Por lo tanto, representan una alternativa a los corticosteroides: en comparación con estos, por un lado, son menos efectivos y, por otro, tienen menos efectos secundarios.

Terapia basada en rituximab . El rituximab es un anticuerpo monoclonal que reduce los linfocitos B o las células inmunitarias que secretan inmunoglobulinas.

AMBIENTES FRÍOS

El médico aconseja a los pacientes con crioglobulinemia que eviten los ambientes muy fríos, al menos hasta que los trastornos mejoren.

pronóstico

El pronóstico, al igual que el tratamiento, depende de las causas de la crioglobulinemia y, además, de cuánto avanzan estas circunstancias desencadenantes. Por ejemplo, si los cánceres de sangre son muy graves o la hepatitis C es crónica, el resultado solo puede ser dramático, ya que todos los trastornos más peligrosos (daño renal, ataque cardíaco, neuropatías, etc.) son difíciles de tratar.

Los tratamientos farmacológicos también merecen una atención especial: algunos pueden, de hecho, causar varios efectos secundarios, especialmente si se usan incorrectamente. Por lo tanto, es recomendable seguir atentamente los consejos del médico con respecto a las dosis y cualquier variación, y someterse a controles periódicos diseñados para controlar la evolución de la crioglobulinemia.