generalidad
El retinoblastoma (Rb) es un tumor ocular maligno que se desarrolla a partir de las células de la retina. Esta neoplasia puede ocurrir a cualquier edad, pero el inicio es más común en la infancia antes de los cinco años.
El cáncer infantil es agresivo: el retinoblastoma se puede diseminar a los ganglios linfáticos, los huesos o la médula ósea. En raras ocasiones, afecta al sistema nervioso central (cerebro y médula espinal).
Alrededor del 90% de los niños con retinoblastoma tienen un pronóstico positivo (posibilidad de recuperación), siempre que el diagnóstico sea temprano y el tratamiento comience antes de la propagación del tumor. Cuando sea posible, el objetivo de la intervención médica es preservar la visión del paciente.
causas
La serie de eventos que conducen a la aparición del tumor es compleja. Esto comienza cuando las células de la retina desarrollan una mutación (o eliminación), que involucra el gen supresor de tumores RB1, ubicado en la banda q14 del cromosoma 13 (13q14).
Cada célula normalmente tiene dos genes RB1 :
- Si al menos una copia del gen funciona correctamente, no aparece el retinoblastoma (pero aumenta el riesgo);
- Cuando ambas copias del gen están mutadas o faltan, aparece una proliferación descontrolada de células.
En muchos casos, no está claro qué es exactamente lo que induce cambios en el gen RB1 (retinoblastoma esporádico); estos pueden ser el resultado de errores genéticos aleatorios, que ocurren, por ejemplo, durante la reproducción y la división celular. Sin embargo, se sabe que las anomalías genéticas subyacentes en el retinoblastoma también pueden transmitirse de padres a hijos, con un modelo de herencia autosómica dominante. Esto significa que si un padre es portador de un gen mutado (dominante), cada niño tendrá un 50% de probabilidad de heredarlo y el 50% de tener una estructura genética normal (genes recesivos).
| Persona normal sana | En ocasiones, una célula puede inactivar uno de sus genes RB1 normales (se requieren 2 eventos de inactivación para el inicio del retinoblastoma, uno para cada alelo). | Resultado: no hay tumor. |
| Retinoblastoma hereditario (con el gen Rb mutante heredado) |
| Resultado: la proliferación celular excesiva induce el retinoblastoma en la mayoría de las personas con mutación hereditaria. |
| Retinoblastoma no hereditario (esporádico) |
| Resultado: solo una persona normal de cada 30, 000 desarrolla el tumor. |
Características genéticas y moleculares.
- El retinoblastoma fue el primer tumor que se asoció directamente con una anomalía genética (deleción o mutación de la banda q14 del cromosoma 13).
- RB1 codifica la proteína pRb, que desempeña un papel clave en el ciclo celular: permite la replicación del ADN y la progresión del ciclo celular, ya que participa en el control de la transcripción de los genes de la fase S (G1 → † 'S).
- Además del retinoblastoma, el gen RB1 está inactivado en los carcinomas de vejiga, mama y pulmón.
Retinoblastoma hereditario
Los niños con retinoblastoma hereditario tienden a desarrollar la enfermedad a una edad más temprana que los casos esporádicos. Además, estos niños tienen un mayor riesgo de otros tumores no oculares, ya que la anomalía en el gen RB1 es congénita (es decir, presente desde el nacimiento) y afecta a todas las células del cuerpo (conocida como mutación de la línea germinal), incluidas las de ambos. retinas. Por esta razón, los niños con la forma hereditaria a menudo tienen retinoblastoma bilateral, en lugar de un solo ojo.
Los síntomas
Profundizar: síntomas de retinoblastoma.
El signo más común y obvio de retinoblastoma es el aspecto anómalo de la pupila, que tiene un reflejo gris-blanco cuando es alcanzado por un rayo de luz (leucocoria o reflejo del gato amaurótico ). Otros signos y síntomas incluyen: visión reducida, dolor y enrojecimiento de los ojos y retraso en el desarrollo. Algunos niños con retinoblastoma pueden desarrollar estrabismo (ojos no alineados); en otros casos, se puede encontrar glaucoma neovascular que, después de un tiempo, puede causar agrandamiento de los ojos (buftalmo).
Las células cancerosas pueden invadir aún más el ojo y otras estructuras:
- Retinoblastoma intraocular . El retinoblastoma se puede definir intraocular cuando el tumor se localiza por completo dentro del ojo. La neoplasia solo se puede encontrar en la retina u otras partes, como la coroides, el cuerpo ciliar y parte del nervio óptico. El retinoblastoma intraocular, por lo tanto, no está extendido en los tejidos que rodean el exterior del ojo.
- Retinoblastoma extraocular . El tumor puede proliferar hasta afectar los tejidos alrededor del ojo (retinoblastoma orbital). La neoplasia también se puede diseminar a otras áreas del cuerpo, como el cerebro, la columna vertebral, la médula ósea y los ganglios linfáticos (retinoblastoma metastásico).
La presencia de extensión orbital, afectación uveal e invasión del nervio óptico son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de retinoblastoma metastásico.
diagnóstico
En el caso de un historial familiar positivo, el paciente se somete a exámenes oculares periódicos para la detección del cáncer. Si el retinoblastoma congénito es bilateral, generalmente se diagnostica en el primer año de vida, mientras que cuando afecta a un solo ojo, la presencia del tumor se puede confirmar a los 18-30 meses de edad.
El diagnóstico clínico de retinoblastoma se establece con el examen del fondo de ojo. Según la posición, el tumor puede ser visible durante un examen ocular simple, por oftalmoscopia indirecta. Las técnicas de imagen se pueden usar para confirmar el diagnóstico, definir la estadificación del tumor (dónde se encuentra, en qué medida está extendido, si afecta las funciones de otros órganos del cuerpo, etc.) y para determinar si el tratamiento ha sido efectivo. Las encuestas pueden incluir ecografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (IRM).
El diagnóstico genético-molecular es posible a través de la identificación de la mutación del gen RB1. El análisis citogenético (es decir, el cromosoma) de los linfocitos de sangre periférica se usa para detectar deleciones o reordenamientos que involucran el cromosoma 13 (13q14.1-q14.2).
tratamientos
En el caso del retinoblastoma, se pueden utilizar diferentes opciones terapéuticas.
Los objetivos del tratamiento son:
- Elimina el tumor y salva la vida del paciente;
- Guardar el ojo, si es posible;
- Preserve la visión tanto como sea posible;
- Evite la aparición de otros cánceres, que también pueden ser causados por el tratamiento, especialmente en niños con retinoblastoma hereditario.
El pronóstico (posibilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento dependen de los siguientes factores:
- Estadio del tumor;
- Edad del paciente y condiciones generales de salud;
- Localización, tamaño y número de brotes tumorales;
- Difusión del cáncer a otras áreas, además del globo ocular;
- Qué tan probable es que la visión se pueda preservar en uno o ambos ojos.
La mayoría de los casos de retinoblastoma se diagnostican temprano y se tratan con éxito, antes de que el cáncer pueda metastatizar fuera del globo ocular, con una tasa de curación de más del 90%.
Terapia de etapa temprana
El tratamiento de un tumor pequeño, confinado dentro del ojo, por lo general implica una de las siguientes opciones:
- Terapia con láser (fotocoagulación) : la fotocoagulación es efectiva solo para tumores más pequeños. Durante la terapia, el láser se utiliza para destruir los vasos sanguíneos que suministran la masa neoplásica a través de la pupila. Sin una fuente de oxígeno y nutrientes, las células cancerosas pueden morir.
- Termoterapia: el procedimiento utiliza un tipo diferente de láser para aplicar calor a las células tumorales. Las temperaturas no son tan altas como las utilizadas en la fotocoagulación y algunos de los vasos sanguíneos en la retina se pueden salvar.
- Congelación del cáncer (crioterapia) : la crioterapia utiliza una sustancia muy fría, como el nitrógeno líquido, para congelar y matar las células anormales. El médico utiliza una pequeña sonda de metal, que se coloca dentro o cerca de la masa neoplásica, antes de enfriarse. Este proceso de congelación y descongelación, repetido un par de veces en cada sesión de crioterapia, induce la muerte de las células cancerosas. El procedimiento es más efectivo cuando el tumor es pequeño y está localizado solo en algunas partes del ojo (especialmente en la parte frontal).
Tratamiento de tumores más grandes.
Las masas tumorales más extensas pueden tratarse con uno de los siguientes tratamientos, a menudo combinados:
- Quimioterapia: la quimioterapia es un tratamiento farmacológico que utiliza agentes químicos, como la ciclofosfamida, para reducir los tumores en el ojo o para eliminar cualquier célula tumoral residual después de otros tratamientos. Los medicamentos de quimioterapia pueden administrarse por vía oral, intravenosa o intraarterial. La quimioterapia sistémica también se puede usar para tratar el retinoblastoma difuso en los tejidos más allá del globo ocular u otras áreas del cuerpo.
- La quimioterapia intraarterial implica la infusión de quimioterapia directamente en la arteria oftálmica, que se logra a través de un microcatéter insertado a nivel inguinal en la arteria femoral; esto garantiza ventajas indiscutibles en términos de mayor eficacia y menor toxicidad sistémica.
- Radioterapia: la radioterapia utiliza rayos de alta energía para matar las células cancerosas o reducir su tasa de crecimiento.
- Radioterapia externa . La radioterapia externa concentra haces de radiación de alta potencia generados por una fuente externa al cuerpo.
- Radioterapia interna (braquiterapia) . El procedimiento es posible si el tumor no es demasiado grande. Durante la radiación interna, el dispositivo de tratamiento, que consiste en un pequeño disco de material radiactivo, se coloca temporalmente cerca del retinoblastoma. La placa radiactiva se sutura sobre las células cancerosas y se deja en su lugar durante unos días, durante los cuales administra lentamente radiación al tumor. La aplicación cercana al retinoblastoma reduce la posibilidad de que el tratamiento pueda producir efectos en el tejido sano del ojo.
- Cirugía: cuando el tumor es demasiado grande para ser tratado con otros métodos, se puede programar la cirugía. Los pacientes con retinoblastoma unilateral pueden someterse a una cirugía de enucleación para extirpar el ojo enfermo. Por lo tanto, las prótesis (ojo artificial) se utilizan para llenar el área ocupada por el globo ocular. Los niños que pierden de vista en uno de sus ojos por lo general pueden adaptarse rápidamente al cambio. Los pacientes con retinoblastoma bilateral pueden someterse a una enucleación si no se puede preservar la visión con otros tratamientos.
- Cirugía para extirpar el ojo afectado (enucleación). Durante la enucleación, los cirujanos extirpan el globo ocular y parte del nervio óptico. En estas situaciones, la intervención puede ayudar a prevenir la propagación del cáncer a otras partes del cuerpo, pero claramente no hay posibilidad de que se pueda salvar la visión del ojo afectado.
- Cirugía para colocar una planta. Inmediatamente después de la extracción del globo ocular, el cirujano inserta un implante en la cavidad ocular. Después de curar al paciente, los músculos oculares se adaptarán al globo ocular implantado, por lo que pueden moverse al igual que el ojo natural. Varias semanas después de la cirugía, se puede colocar un ojo artificial sobre el implante. El seguimiento es necesario durante 2 años o más, para examinar el otro ojo y detectar signos de recurrencia en el área tratada.
Los efectos secundarios del tratamiento para el retinoblastoma a menudo se pueden tratar o controlar con la ayuda del médico. Estos pueden incluir:
- Problemas físicos, como dificultad para ver con claridad o, si se extrae el ojo, un cambio en la forma y el tamaño de la cavidad ocular;
- Cambios en el estado de ánimo, el aprendizaje o la memoria.
- Segundo tumores (nuevos tipos de cáncer).
Ver también: medicamentos para el cuidado del retinoblastoma »
complicaciones
Si el tumor se diseminó más allá del ojo (retinoblastoma extraocular), puede metastatizar todo el cuerpo y es más difícil de tratar. Sin embargo, esto es afortunadamente raro.
Los pacientes tratados presentan el riesgo de que el retinoblastoma recaiga dentro del ojo o en áreas vecinas. Por este motivo, después de la intervención terapéutica, el médico programará exámenes de seguimiento frecuentes. Además, los niños afectados por la forma hereditaria tienen un mayor riesgo de desarrollar otros tipos de cáncer en todo el cuerpo a lo largo de los años, incluso después del tratamiento. Por esta razón, estos pacientes pueden someterse a exámenes regulares para identificar la aparición temprana de neoplasias.
prevención
Para familias con retinoblastoma hereditario.
En familias con forma hereditaria de retinoblastoma, no es posible prevenir la aparición del tumor. Sin embargo, las investigaciones genético-moleculares permiten saber si los niños corren un mayor riesgo de desarrollar retinoblastoma y, en el caso de la positividad, permiten planificar los exámenes oculares ya a una edad temprana. De esta manera, el retinoblastoma se puede diagnosticar muy temprano, cuando el tumor es limitado y las posibilidades de tratamiento y conservación de la visión siguen siendo buenas.
Las pruebas genéticas también pueden usarse con fines preventivos, para determinar si:
- El niño con retinoblastoma está en riesgo de otros cánceres relacionados;
- Existe la posibilidad de transmitir la mutación genética a los futuros hijos.
