generalidad
La miastenia gravis es una enfermedad crónica caracterizada por fatiga y debilidad de algunos músculos. Es una enfermedad autoinmune en la que se compromete la transmisión normal de señales contráctiles, enviadas desde el nervio al músculo.
En la patogenia, algunos autoanticuerpos bloquean los receptores postsinápticos en la unión neuromuscular e inhiben los efectos excitadores de la acetilcolina (neurotransmisor). Al reducir la eficiencia de la señal, el paciente experimenta debilidad, especialmente cuando intenta usar repetidamente el mismo músculo. Los síntomas iniciales de la enfermedad incluyen disminución de los párpados (ptosis), diplopía, dificultad para hablar (disartria) y tragar (disfagia). Con el tiempo, la miastenia gravis afecta otras áreas musculares; la participación de los músculos torácicos conlleva serias consecuencias para la mecánica respiratoria y, en algunos casos, los pacientes deben recurrir a la respiración artificial. La patología es extremadamente debilitante y, a veces, incluso fatal. Las terapias actuales para la miastenia gravis están dirigidas a amortiguar la respuesta del sistema inmunológico, reduciendo los niveles de autoanticuerpos en la sangre. El tratamiento puede incluir inhibidores de la acetilcolinesterasa o inmunosupresores y, en casos seleccionados, timectomía (extirpación quirúrgica del timo).
En resumen: cómo se produce la transmisión neuromuscular.
En una unión neuromuscular saludable, las señales generadas por los nervios producen la liberación de acetilcolina (Ach). Este neurotransmisor se une a los receptores (AChR) de las células musculares (a nivel de la placa motora), causando una afluencia de iones de sodio, que indirectamente causan una contracción muscular.
causas
Comunicación entre nervios y músculos . La miastenia grave es una enfermedad autoinmune. Esto significa que se desarrolla como resultado de una hiperactividad selectiva del sistema inmunológico, en la que los pacientes producen anticuerpos anormales (Ab), porque están dirigidos contra un objetivo particular en su cuerpo.
Normalmente, los Ab se producen en la respuesta inmune contra agentes extraños en el cuerpo, como bacterias o virus. En la miastenia gravis, sin embargo, el sistema inmunológico ataca erróneamente los componentes normales del tejido corporal. En particular, se producen autoanticuerpos específicos para los receptores de acetilcolina (AChR), que se unen a ellos inactivándolos. El resultado final es una disminución en el número de receptores libres expresados en la superficie de las células musculares. La pérdida de estos receptores de superficie hace que el músculo sea menos sensible a la estimulación neuronal. En consecuencia, el aumento en los niveles de autoanticuerpos reduce la eficiencia de la unión neuromuscular, de modo que los pacientes con miastenia grave manifiestan un debilitamiento progresivo del tono muscular. La actividad física vigorosa requiere un aumento de los mensajes químicos (con menos sitios receptores disponibles, las neuronas motoras son incapaces de alcanzar el umbral útil potencial para conducir la señal). Esto ayuda a explicar por qué las personas con miastenia grave tienen un empeoramiento de los síntomas después del esfuerzo físico y se sienten mejor después de descansar. La causa exacta de esta respuesta inmune anormal aún no se conoce completamente.
Timo En algunas personas con miastenia gravis, el timo, una glándula ubicada en el tórax, detrás del esternón, desempeña un papel importante en el desarrollo del sistema inmunitario en la primera infancia (produce las hormonas necesarias para el desarrollo y mantenimiento de las defensas inmunitarias normales). . A partir de la pubertad, comienza la involución de la glándula y las células tímicas, una vez funcionalmente activas, son reemplazadas por tejido conectivo fibroso.
Algunos pacientes adultos con miastenia gravis tienen un agrandamiento anormal del timo o un timoma (tumor de la glándula tímica). La relación entre el timo y la miastenia gravis aún no se conoce completamente, pero esta glándula está claramente asociada con la producción de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina.
Otras consideraciones . La enfermedad debe distinguirse del síndrome miasténico congénito, que puede presentar síntomas similares pero no responde a tratamientos inmunosupresores.
Signos y sintomas
Para más información: Síntomas Miastenia gravis.
El sello distintivo de la miastenia gravis es la fatiga de los músculos voluntarios, que empeora con el uso repetido o sostenido. Durante los períodos de actividad, los músculos se debilitan progresivamente, mientras que mejoran después de un período de descanso (los síntomas pueden ser intermitentes).
Los músculos que controlan el movimiento de los ojos y los párpados, las expresiones faciales, la masticación y la deglución son particularmente susceptibles.
El inicio de la enfermedad puede ser repentino y, a menudo, los síntomas son intermitentes. El grado de debilidad muscular varía mucho entre los pacientes. Algunas veces, puede ocurrir en una forma localizada, por ejemplo, limitada a los músculos oculares (miastenia ocular); en otros casos, puede ocurrir con síntomas severos y generalizados, que afectan a muchos grupos musculares, incluidos los que controlan la respiración y los movimientos del cuello y las extremidades.
Los síntomas de la miastenia gravis, que varían en tipo y gravedad, pueden incluir:
- Ptosis (descenso del párpado): puede ser asimétrica o afectar ambos ojos;
- Doble visión (diplopía): a veces ocurre solo cuando se mira en una dirección particular;
- Visión borrosa: puede ser intermitente.
- Marcha inestable y ondulante;
- Debilidad en los brazos, manos, dedos, piernas y cuello;
- Problemas con la masticación y dificultad para tragar (disfagia), debido a la participación de los músculos faríngeos;
- Cambio de las expresiones faciales, por la implicación de los músculos faciales;
- Falta de aliento;
- Disartria (alteración de la palabra, a menudo se hace nasal).
Miastenia ocular
Síntomas generales
El dolor generalmente no es un síntoma característico de la miastenia gravis, pero si los músculos del cuello se ven afectados, los pacientes pueden experimentar dolor de espalda debido al esfuerzo por mantener la cabeza levantada.
Crisis mística
Una crisis miasténica ocurre cuando los músculos del tórax superior están involucrados; esto representa una emergencia médica que requiere hospitalización y tratamiento médico inmediato. La miastenia grave severa puede producir parálisis respiratoria, que requiere ventilación asistida. Algunos de los desencadenantes de la crisis miasténica incluyen estrés físico o emocional, embarazo, infecciones, fiebre y reacciones adversas a los medicamentos.
Como progresa la enfermedad
La progresión de la miastenia gravis es muy variable a lo largo del tiempo y puede afectar a toda la musculatura del cuerpo. Sin embargo, en muchos casos, la enfermedad NO progresa a su etapa terminal. Por ejemplo, algunos pacientes solo experimentan problemas oculares. Desde el inicio de la enfermedad, los períodos de acentuación de los síntomas se alternan con las remisiones. La miastenia gravis puede ocasionalmente resolverse espontáneamente, pero en la mayoría de los casos es una condición que persiste durante toda la vida. Con tratamientos modernos, sin embargo, los síntomas pueden ser bien controlados.
Condiciones asociadas
La miastenia gravis está asociada con varias enfermedades, que incluyen:
- Trastornos de la tiroides, que incluyen tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves;
- Diabetes mellitus tipo 1;
- Artritis reumatoide;
- Lupus eritematoso sistémico;
- Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (por ejemplo, esclerosis múltiple).
diagnóstico
El diagnóstico de la miastenia gravis puede ser complejo, ya que los síntomas pueden ser difíciles de distinguir de otros trastornos neurológicos. Un examen físico completo puede revelar fatiga fácil, con mejoría de la debilidad después del descanso y empeoramiento de la repetición de la prueba de esfuerzo.
La miastenia grave se diagnostica mediante una serie de pruebas, que incluyen:
- Prueba de sangre Los análisis de sangre permiten la detección de anticuerpos específicos (Ab), que incluyen:
- Receptor de acetato de acetilcolina;
- Ab contra el receptor de quinasa específico del músculo (MuSK es una tirosina quinasa muscular específica, presente en algunos pacientes sin anticuerpos contra AChR);
- Ab dirigido contra los canales de calcio (para excluir el síndrome de miastenona de Lambert Eaton).
En la mayoría de las personas con la enfermedad, la identificación de estos autoanticuerpos específicos es suficiente para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, una mayor investigación puede ser necesaria.
- Electromiografía (EMG) . El médico inserta una aguja muy delgada en un músculo para medir la respuesta eléctrica a la estimulación nerviosa. En el caso de la miastenia gravis, la respuesta a la estimulación repetida es atípica.
- Prueba del orrofonio. La inyección de cloruro de edrofonio (Tensilon) bloquea la enzima que descompone la acetilcolina en la unión neuromuscular. En pacientes con miastenia gravis, el medicamento puede causar una mejora repentina y temporal de los síntomas.
- Diagnóstico por imagen . Una radiografía de tórax se realiza comúnmente para descartar otras afecciones, como el síndrome de Lambert-Eaton, a menudo asociado con el cáncer de pulmón de células pequeñas. La tomografía computarizada y la resonancia magnética son las pruebas más adecuadas para identificar un timoma (tumor del timo).
tratamiento
No existe una cura específica para la miastenia gravis, pero una serie de tratamientos pueden controlar los síntomas de manera efectiva.
Algunas de las opciones de tratamiento incluyen:
- Modificaciones al estilo de vida : descanso adecuado y minimización del esfuerzo físico.
- Inhibidores de la colinesterasa : el tratamiento de elección para la miastenia gravis y la administración de un inhibidor de la colinesterasa (una enzima que degrada la acetilcolina). La piridostigmina, en particular, interviene al aumentar la capacidad de la acetilcolina para competir con los autoanticuerpos contra los receptores presentes en las placas motoras terminales de las uniones neuromusculares. La droga puede mejorar temporalmente la fuerza muscular. El efecto generalmente se desvanece en 3 a 4 horas, por lo que deberá tomar los comprimidos a intervalos regulares durante el día. Los posibles efectos secundarios del tratamiento incluyen alergias, interacciones con otros medicamentos y síntomas de sobredosis, como diarrea, náuseas y vómitos. A veces, se prescribe algún medicamento para ayudar a reducir los efectos secundarios.
- Corticosteroides : estos medicamentos funcionan al suprimir la actividad del sistema inmunitario y reducir la producción de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Se sospecha que los corticosteroides pueden estimular la síntesis de un mayor número de AChR en las células musculares. A pesar de los buenos resultados, los corticosteroides pueden causar más efectos secundarios que otros tipos de terapia.
- Fármacos inmunosupresores : fármacos como la azatioprina, el metotrexato y la ciclosporina inhiben la producción de autoanticuerpos. Esto ayuda a reducir los síntomas de la miastenia gravis. Los medicamentos inmunosupresores pueden causar varios efectos secundarios.
- Plasmaféresis : el procedimiento reduce la cantidad de autoanticuerpos que circulan en el cuerpo. Durante la plasmaféresis, el plasma se separa de la sangre y se limpia con acetilcolina, el receptor de acetilcolina. La sangre se vuelve a infundir al paciente. Los síntomas deberían mejorar en dos días, pero los efectos duran solo unas pocas semanas (el sistema inmunitario continúa creando autoanticuerpos). Por lo tanto, la plasmaféresis a menudo se usa para situaciones en las que los síntomas deben revisarse rápidamente, para ayudar a resolver una crisis miasténica, y no son adecuados para el tratamiento a largo plazo.
- Inmunoglobulina intravenosa: estrategia de manejo a corto plazo que implica la administración intravenosa de inmunoglobulinas (anticuerpos purificados obtenidos de plasma de donantes de sangre). Este tratamiento es muy costoso, pero puede ser útil durante una crisis miasténica que compromete la capacidad de respirar o tragar.
- Abordaje quirúrgico ( timectomía ): después de la extirpación quirúrgica del timo, el paciente puede informar alguna mejoría en los síntomas. No está claro cómo la timectomía induce la remisión de la miastenia gravis, pero la investigación muestra que, después de la cirugía, el nivel de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina se reduce. Sin embargo, la extirpación quirúrgica del timo no es un procedimiento adecuado para todos los pacientes.
Para más información: Medicamentos para el tratamiento de la miastenia gravis »
pronóstico
El pronóstico de la miastenia gravis ha mejorado mucho con la introducción de la terapia inmunosupresora. La disponibilidad de estos y otros tratamientos ha reducido significativamente la mortalidad, permitiendo a los pacientes experimentar condiciones de vida casi normales. Sin embargo, las personas con miastenia gravis a menudo tienen que seguir el régimen de tratamiento por un período indefinido, ya que los síntomas generalmente tienden a reaparecer cuando se suspende el tratamiento.
