Cirugía bariátrica

Obesidad y cirugía bariátrica.

La obesidad es una condición crónica que a menudo es difícil de tratar con una dieta simple combinada con ejercicio regular. En estos casos, la cirugía bariátrica es una opción terapéutica válida, especialmente para personas con obesidad severa que sufren problemas de salud graves agravados por el exceso de peso.

La cirugía bariátrica incluye una variedad de procedimientos que promueven la pérdida de peso al reducir la ingesta y / o absorción de alimentos. La pérdida de peso se puede lograr reduciendo el tamaño del estómago con una banda gástrica, mediante resección quirúrgica (gastrectomía parcial vertical o desviación biliopancreática con interruptor duodenal) o creando una pequeña bolsa gástrica conectada directamente a una sección del intestino delgado ( Bypass gástrico y variantes). El mejor resultado se obtiene cuando el paciente sometido a cirugía está fuertemente decidido a cumplir con las estrictas pautas alimentarias y realizar una actividad física regular después de la operación. Además, el sujeto debe acordar participar a largo plazo también para el seguimiento y el tratamiento médico postoperatorio. Estos comportamientos son esenciales para mantener los resultados obtenidos con la cirugía bariátrica.

indicaciones

Actualmente, la cirugía bariátrica es una opción adecuada para pacientes que:

• Presentan obesidad severa;
• No lograron resultados efectivos con un programa de alimentos controlado (con o sin apoyo farmacológico);
• Presentan patologías asociadas, como hipertensión, tolerancia reducida a la glucosa, diabetes mellitus, hiperlipidemia y apnea obstructiva del sueño.

Para definir los niveles de obesidad, se usa el índice de masa corporal ( IMC ), un indicador del estado de peso que relaciona la altura y el peso de un individuo. Un sujeto con IMC ≥ 30 se considera obeso .

La cirugía bariátrica se recomienda solo para personas con al menos una de las siguientes características:

• IMC> 40 (3ª clase / obesidad muy grave);
• IMC> 35 (clase II / obesidad severa), asociado con al menos una condición patológica relacionada con la obesidad que puede mejorar con la pérdida de peso.

Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que la cirugía bariátrica también puede ser apropiada para personas con un IMC de 35-40 sin enfermedades asociadas o con un IMC de 30-35 y comorbilidades significativas.

Cualquier persona que considere la posibilidad de someterse a una cirugía bariátrica para lograr una pérdida de peso significativa debe estar consciente de los riesgos y beneficios del tratamiento.

El paciente puede considerarse adecuado para una cirugía bariátrica si:

• No puede alcanzar o mantener un nivel de pérdida de peso beneficioso (durante al menos seis meses) mediante la adopción de soluciones no quirúrgicas adecuadas, como la dieta, los medicamentos y el ejercicio.
• Acepta comprometerse a largo plazo, después de la intervención, a adoptar una dieta saludable y realizar una actividad física regular; por lo tanto, es consciente de los límites que tendrá que hacer para sus futuras elecciones de alimentos y la necesidad de someterse a un seguimiento regular.
• No presenta obstáculos médicos o psicológicos para la cirugía o el uso de anestesia, no abusa del alcohol y / o las drogas.
• Está motivado para mejorar su salud y es consciente de cómo la vida puede cambiar después de la cirugía (por ejemplo, los pacientes deben adaptarse a los efectos secundarios, como la necesidad de masticar alimentos o la incapacidad de comer grandes cantidades). de comida).

No existe un método absolutamente seguro, incluida la cirugía, para producir una pérdida de peso significativa y mantenerla a lo largo del tiempo. Algunos sujetos sometidos a un procedimiento de cirugía bariátrica pueden experimentar una pérdida de peso por debajo de lo esperado; Otros, pueden recuperar parte del peso perdido con el tiempo. Esta recuperación puede variar debido al grado de obesidad y al tipo de cirugía. Incluso algunos hábitos incorrectos, como la falta de ejercicio o el consumo frecuente de bocadillos altos en calorías pueden afectar el resultado del tratamiento a largo plazo.

clasificación

Los procedimientos bariátricos se pueden agrupar en tres categorías principales:

• Intervenciones malassorbitivas. Los procedimientos quirúrgicos malabsorbitivos reducen la absorción de los alimentos. Resultan en una reducción irreversible del tamaño del estómago y su efectividad se deriva de la creación de una condición fisiológica: la cavidad gástrica está conectada a la parte terminal del intestino delgado, con la consecuente limitación de la absorción de calorías y nutrientes. Pertenecen a este tipo:
  • Desviación biliopancreática (forma más amplia de bypass gástrico, con la bolsa gástrica unida al íleon.) Produce la malabsorción más extrema);
  • By-pass de ayuno-ileal;
• Procedimientos restrictivos. Las intervenciones gastrorextrictivas limitan la introducción de alimentos a través de una acción mecánica predominante. Se basan en la formación de una pequeña bolsa gástrica en la parte superior del estómago, que limita el volumen gástrico y deja el canal alimentario continuamente a través de un orificio estrecho y no dilatador. Los procedimientos restrictivos actúan para reducir la cantidad de alimentos ingeridos oralmente. Pertenecen a este tipo:
  • Vendaje gástrico ajustable;
  • Gastroplastia vertical;
  • Gastrectomía en manga (gastrectomía parcial parcial);
  • Balón intragástrico (tratamiento transitorio no quirúrgico).
• Intervenciones mixtas. Los procedimientos bariátricos mixtos aplican simultáneamente ambas técnicas, como en el caso de la derivación gástrica o la gastrectomía en manga con interruptores duodenales .

El tipo de cirugía que más que cualquier otra puede ayudar a una persona obesa depende de varios factores. Los pacientes deben discutir con el cirujano de referencia qué opción se adapta mejor a sus necesidades.

La cirugía bariátrica se puede realizar a través de abordajes estándar "abiertos ", que involucran laparotomía con incisión de la pared abdominal o mediante laparoscopia . Con la segunda técnica, los médicos insertan instrumentos quirúrgicos a través de pequeños cortes en el abdomen, guiados por una pequeña cámara que transmite imágenes a un monitor. Actualmente, en la mayoría de los casos se realizan procedimientos bariátricos laparoscópicos, ya que son mínimamente invasivos, requieren incisiones más pequeñas, crean menos daño tisular y se asocian con menos problemas postoperatorios. Sin embargo, no todos los pacientes son adecuados para laparoscopia. Los pacientes extremadamente obesos (por ejemplo, > 350 kg) que se han sometido a una cirugía estomacal previa o que tienen problemas de salud complejos (enfermedad cardíaca y pulmonar grave) pueden requerir un enfoque abierto.

Opciones quirurgicas

Hay cuatro tipos de operaciones que se realizan con más frecuencia: bandas gástricas ajustables (AGB), derivación gástrica en Y de Roux (RYGB), desviación biliopancreática con cambio duodenal (BPD-DS) y gastrectomía vertical en manga (o gastrectomía en manga, VSG) .

• Banda gástrica ajustable (AGB) : intervención gastroreceptiva que reduce la ingesta de alimentos al colocar una banda elástica de silicona alrededor de la parte superior del estómago. Esto le permite crear una pequeña bolsa gástrica que se comunica con el resto del estómago a través de un orificio de orificio estrecho y sin dilatación. La capacidad de contención de la bolsa gástrica se puede ajustar según las necesidades del paciente sin recurrir a procedimientos quirúrgicos adicionales; de hecho, el vendaje aloja una solución salina que puede aumentarse o disminuirse, variando su efecto de constricción, mediante un catéter delgado que lo conecta a un reservorio colocado justo debajo de la piel.

  La pérdida de peso se debe principalmente a la cantidad limitada de alimentos que se pueden ingerir en una sola comida (saciedad temprana) y al aumento en el tiempo necesario para digerir los alimentos introducidos. A menudo se realiza mediante laparoscopia (LAGB) y representa una intervención reversible: la cavidad gástrica no está seccionada y el vendaje se puede extraer. Pérdida de peso: alrededor del 50% del exceso de peso.

• Bypass gástrico en Y de Roux ( RYGB): es una intervención mixta, que limita tanto la ingesta como la absorción de alimentos. La cantidad de alimento ingerible se limita al reducir (mediante resección quirúrgica) el estómago a una bolsa pequeña, de tamaño similar al bolsillo creado con la banda gástrica. Además, este pequeño saco está conectado, a través de un bucle yeyunal, directamente al intestino delgado (a nivel del ayuno), excluyendo el tracto digestivo responsable de la absorción de nutrientes (parte del estómago, duodeno y tracto biliar). El RYGB se considera una intervención irreversible, pero, en algunos casos, el procedimiento se puede revertir parcialmente. Pérdida de peso: alrededor del 60-70% del exceso de peso
• Desviación biliopancreática con cambio duodenal ( DBP-DS ) : generalmente denominada "interruptor duodenal" (inversión duodenal), es una cirugía bariátrica compleja con tres peculiaridades: 1) elimina una gran parte del estómago (resección vertical), lo que hace que los pacientes que están "obligados" a comer menos a una edad temprana; 2) es una intervención malabsorbente, en la que los alimentos se desvían y se limitan en su absorción: el cirujano realiza un nuevo canal alimentario, creando una anastomosis entre la cavidad gástrica residual y una sección del intestino delgado (ileo); 3) Se cambia la funcionalidad de la bilis, el jugo pancreático y los jugos entéricos, lo que influye en la capacidad del cuerpo para digerir los elementos y absorber las calorías. Esta operación deja una pequeña parte del duodeno disponible, necesario para absorber alimentos, vitaminas y minerales. Sin embargo, cuando el paciente ingiere una comida, la mayor parte del intestino se pasa por alto (es más "drástico" que el anterior). La distancia entre el estómago y el colon se vuelve mucho más corta después de esta operación, lo que limita la forma normal en que se absorben los alimentos. BPD-DS produce una pérdida de peso significativa (aproximadamente 65-75% del exceso de peso). Sin embargo, una disminución en la cantidad de nutrientes, vitaminas y minerales absorbidos conlleva un alto riesgo de complicaciones a largo plazo (anemia, osteoporosis, etc.). Por esta razón, la desviación bilopancreática generalmente se recomienda solo cuando se cree que la pérdida rápida de peso es esencial para evitar una afección grave de la salud, como una enfermedad cardíaca.
• Gastrectomía vertical parcial (VSG, gastrectomía de manga vertical): pertenece a las intervenciones gastrorestestivas, porque limita la ingesta de alimentos al reducir el tamaño del estómago.
  Esta forma de cirugía bariátrica se utiliza para el tratamiento de personas con obesidad grave (IMC ≥60), para las cuales no es recomendable realizar un vendaje o un bypass gástrico. En tales circunstancias, ambos procedimientos conllevarían un riesgo muy alto de causar complicaciones. El objetivo del procedimiento es inducir una sensación de saciedad temprana. Para lograr esto, se realiza una resección vertical parcial del 80-90% del estómago durante la cirugía. La pérdida de peso debe estar alrededor del 60%. Una vez que se haya logrado este resultado, debería ser posible realizar un vendaje o un bypass gástrico de forma segura.

El paciente y el cirujano competente deben compararse para seleccionar la mejor opción quirúrgica, evaluando los efectos a largo plazo y cualquier complicación que pueda surgir durante y después de la operación (como problemas relacionados con la malabsorción, vómitos y reflujo esofágico, la incapacidad de consumir comidas abundantes, la necesidad de limitar especialmente ciertos alimentos, etc.). Otros factores a considerar son el IMC del paciente, sus hábitos alimenticios, los efectos de la obesidad en su salud y cualquier cirugía previa en el estómago.

efectividad

El objetivo de la cirugía bariátrica es reducir el riesgo de enfermedad o muerte asociada con la obesidad. En general, los procedimientos de absorción deficiente conducen a una mayor pérdida de peso que los procedimientos restrictivos, pero presentan un perfil de riesgo más alto.

Recuperación tras cirugía bariátrica.

Inmediatamente después de la cirugía bariátrica, el paciente se limita a una dieta líquida, que incluye alimentos como el caldo o los jugos de frutas diluidos. Esta línea se adopta hasta la recuperación completa del tracto gastrointestinal de la operación. En las siguientes fases, el paciente está "obligado" a tomar solo cantidades modestas de alimentos, ya que si supera la capacidad del estómago puede experimentar náuseas, dolor de cabeza, vómitos, diarrea, disfagia, etc. Las restricciones alimentarias dependen en parte del tipo de cirugía. Por ejemplo, muchos pacientes necesitarán tomar un multivitamínico al día de por vida, para compensar la absorción reducida de nutrientes esenciales.

Efectos secundarios

Una variedad de complicaciones pueden estar asociadas con procedimientos de cirugía bariátrica. Los riesgos dependen del tipo de intervención y cualquier otro problema de salud presente antes de la operación. En el período postoperatorio, algunas complicaciones a corto plazo (dentro de 1 a 6 semanas después de la cirugía) pueden incluir sangrado, infección de heridas quirúrgicas, obstrucción intestinal, náuseas y vómitos (debido a la sobrealimentación o estenosis en el sitio quirúrgico). Otros problemas que pueden ocurrir están relacionados con la falta de nutrientes, típicos de los sujetos sometidos a procedimientos bariátricos de malabsorción que no toman vitaminas y minerales; en casos extremos, si los pacientes no enfrentan el problema, pueden aparecer enfermedades como la pelagra (causada por deficiencias de vitamina B3, niacina), anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12) y beri beri (causada por la falta de vitamina B1, tiamina). Después de la cirugía bariátrica, otras complicaciones médicas importantes pueden incluir: tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda en las piernas y embolia pulmonar), infarto, neumonía, infecciones del tracto urinario, úlceras gastrointestinales, fístula gástrica y / o intestinal, estenosis y hernias (laparocele y hernia interna).