generalidad
La colestasis del embarazo (o colestasis intrahepática del embarazo) es una complicación que puede desarrollarse durante la segunda mitad del embarazo .
Esta patología es causada por una alteración de la secreción o el flujo de salida normal en el duodeno de la bilis, una sustancia densa de color amarillo verdoso, que es producida por el hígado para permitir la digestión y absorción de las grasas. Esto implica el vertido en la sangre de sales biliares y otros compuestos coliformes, como la bilirrubina, normalmente secretada en la bilis.
El síntoma principal de la colestasis grávida es la picazón intensa y persistente. Esta manifestación suele ser temprana y no está asociada con una erupción. La picazón de la colestasis gravidica puede afectar cualquier parte del cuerpo, pero generalmente comienza desde las palmas de las manos y las plantas de los pies, y luego se generaliza a todo el cuerpo. En presencia de esta característica sensación de prurito, la confirmación del diagnóstico se obtiene con análisis de sangre específicos, como dosis de ácidos biliares, bilirrubina y transaminasas.
Si no se trata, la colestasis del embarazo puede tener graves consecuencias tanto para la madre como para el feto. Estos incluyen: mayor riesgo de prematuridad fetal, muerte al nacer y síndrome de dificultad respiratoria .
El manejo de la colestasis grávida implica la toma de fármacos útiles para evitar la acumulación de ácidos biliares en el torrente sanguíneo y la inducción del parto .
¿Qué
¿Qué es la colestasis gravitatoria?
La colestasis grávida es un síndrome clínico de gravedad variable, que resulta del deterioro del flujo normal de la bilis . Por lo general, la enfermedad se manifiesta en el tercer trimestre de gestación.
La colestasis grávida se caracteriza por el aumento de los ácidos biliares en el torrente sanguíneo, lo que resulta en un prurito generalizado, asociado o no a la orina hipercromática, la ictericia y la esteatorrea . En presencia de este trastorno, también se puede observar la alteración de los parámetros de la función hepática.
Sinónimos de Colestasi Gravidica
La colestasis gravídica también se conoce como hepatogestosis o colestasis intrahepática del embarazo (CIG).
Causas y factores de riesgo
La colestasis gravídica reconoce una etiología multifactorial, resultante de la interacción de varias causas. En la base, hay un aumento en la estasis biliar secundaria a una alteración de la secreción o del flujo normal de salida de la bilis hacia el duodeno. Al desbordarse en la sangre y en los tejidos, las sales biliares causan irritación de los nervios periféricos, lo que, a su vez, provoca una sensación de picazón, a veces de intensidad insoportable.
Un número de otros factores contribuyen a la patogénesis de la colestasis grávida:
- Factores hormonales : la colestasis grávida parece depender de un aumento en la estasis normal de la bilis intrahepática, combinada con las concentraciones plasmáticas más altas de estrógeno y progesterona . El papel de las hormonas se sugiere por el hecho de que la colestasis del embarazo se manifiesta principalmente en la parte terminal del embarazo. Además, los síntomas tienden a resolverse después del parto, cuando los niveles hormonales se normalizan. La colestasis del embarazo ocurre con más frecuencia en los embarazos de gemelos, por la sencilla razón de que se produce más estrógeno que sobrecarga el hígado con mayor facilidad.
- Factores genéticos : la colestasis grávida parece ocurrir en mujeres predispuestas desde el punto de vista genético, luego de la interacción de varios factores ambientales (como la alimentación ) y los cambios hormonales que ocurren fisiológicamente durante el embarazo. Recientemente, en algunos pacientes con colestasis, se ha detectado una mutación genética particular. También se debe tener en cuenta que la colestasis es más probable si la madre o las hermanas embarazadas ya han desarrollado hepatogestosis embarazada.
- Factores ambientales : la incidencia de colestasis grávida varía según las diferentes áreas geográficas . Además, la enfermedad parece ser más grave en los meses de invierno . La dieta también puede influir en la aparición de colestasis grávidas. En particular, algunos estudios científicos afirman que una deficiencia de selenio puede desempeñar un papel en la patogénesis de la enfermedad.
La colestasis del embarazo puede verse favorecida por una enfermedad hepática previa a la gestación; en particular, el cuadro clínico se asocia frecuentemente con infecciones del tracto urinario y colelitiasis .
Colestasis gravidica: ¿qué tan extendida?
La incidencia de colestasis gravídica varía según la etnia. Más en detalle, las poblaciones en las que nos encontramos con mayor frecuencia son las de Chile, Bolivia y los países escandinavos, en las que puede llegar a golpear a una mujer embarazada en 50. En Europa occidental y central y en América del Norte, sin embargo, el colestasis gravitante Se observa en alrededor del 0, 5-1, 5% de las mujeres embarazadas.
Las mujeres con riesgo de colestasis del embarazo (por ejemplo, por antecedentes personales o familiares, embarazo de mellizos, etc.) deben ser monitoreadas de cerca durante la gestación, especialmente en el tercer trimestre cuando los niveles estrogénicos son más altos.
Síntomas y complicaciones
La colestasis del embarazo generalmente ocurre en el segundo y tercer trimestres del embarazo (en el 80% de los casos, ocurre después de la semana 30 de gestación).
El primer síntoma es una picazón intensa en la piel, a veces seguida de orina oscura (hipercromática), ictericia clara (la parte blanca de los ojos y, a veces, la piel se vuelve amarillenta) y heces claras (de color hipocloico ) . grisáceo).
El hallazgo de laboratorio más típico de colestasis grávida, por otro lado, es la elevación de los niveles séricos de ácidos biliares y / o el aumento del nivel de transaminasas hepáticas (aspartato aminotransferasa, AST y alanina aminotransferasa, ALT).
En la colestasis grávida, los síntomas generalmente menos frecuentes son: fatiga, disminución del apetito, náuseas y vómitos.
La colestasis del embarazo tiende a repetirse en embarazos posteriores (60-90%).
Colestasis gravidica: caracteristicas del prurito.
La colestasis grávida se caracteriza por una sensación prurítica, persistente y muy intensa, que comienza en el segundo o tercer trimestre. Al principio, este síntoma afecta principalmente a las extremidades (palma de las manos y plantas de los pies), luego se acentúa progresivamente y se extiende hasta las extremidades, el tronco y la cara.
El colestasis prurito durante el embarazo se agrava durante la noche y puede ser tan grave como para limitar la calidad de vida de una mujer. En algunos casos, esta manifestación puede asociarse con lesiones por rascado (excoriaciones, protuberancias, etc.).
¿Cómo distinguirlo del prurito "fisiológico" en el embarazo?
Durante el embarazo, la picazón puede considerarse un síntoma bastante común . Los cambios que se producen en la futura madre, como, por ejemplo, el aumento de la retención de agua y el aumento del volumen de algunas partes del cuerpo, pueden proporcionar un estiramiento cutáneo a partir del cual puede producirse una sensación de picazón. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en la colestasis grávida, el prurito es leve y se localiza en áreas bajo mayor tensión, como abdomen, muslos y caderas . En caso de duda, sin embargo, es suficiente contactar a su médico y someterse a algunas pruebas de laboratorio para confirmar o excluir la presencia de colestasis gravídica.
Colidasa Gravidica: posibles riesgos para la mujer embarazada
En general, la colestasis grávida es benigna para el paciente, pero puede tener un pronóstico negativo para el feto. Esta patología está relacionada, de hecho, con un mayor riesgo de aborto espontáneo y muerte perinatal .
Una posible complicación para la futura madre es la mayor tendencia a la hemorragia posparto . Este último evento depende de la malabsorción de vitamina K, asociada con la enfermedad (nota: la vitamina K está involucrada en los mecanismos de la coagulación de la sangre). Por lo tanto, en las últimas semanas de embarazo, el médico puede indicar la ingesta de vitamina K para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Colestasis gravidica: posibles riesgos para el feto
La acumulación en la sangre de los ácidos biliares puede ser tóxica para el feto.
Si no se trata adecuadamente, la colestasis grávida se correlaciona con un mayor riesgo de complicaciones fetales y neonatales, que incluyen:
- Nacimiento prematuro ;
- Líquido amniótico teñido con meconio (primeras heces producidas por el niño);
- Ritmo cardíaco fetal anormal (p. Ej., Bradicardia durante el parto);
- Síndrome de dificultad respiratoria neonatal .
Estas ocurrencias son más probables en presencia de una concentración en suero de ácido biliar mayor de 40 μmol / L (micromoles por litro) en estado de ayuno. El manejo de las complicaciones de la colestasis grávida en el feto requiere hospitalización en cuidados intensivos neonatales .
En algunos casos, la muerte endoutereal es posible: en la mayoría de los casos, este evento ocurre después de la semana 34 de gestación, debido a una anoxia fetal de inicio agudo.
Colestasis: curso después del embarazo
En general, la colestasis del embarazo experimenta una regresión espontánea después de dos a tres semanas después del parto, pero tiende a repetirse en cada embarazo o con el uso de anticonceptivos orales.
diagnóstico
La sospecha de colestasis del embarazo se basa en los síntomas y en los datos anamnésicos y se confirma mediante algunos análisis de sangre, como la dosis de ácidos biliares, la bilirrubina, la fosfatasa alcalina y las transaminasas.
La alteración de la enfermedad relacionada con el laboratorio más frecuente es el aumento en los niveles séricos de ácido biliar total, más de 10 μmol / L. Además, las enzimas específicas de la estasis biliar, como la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamiltransferasa (gamma-GT), también pueden alterarse, aunque su aumento no es significativo en relación con la patología en estudio.
Para buscar la causa de la colestasis grávida, el médico puede indicar la ejecución de un ultrasonido.
Colestasis gravidica: ¿qué análisis de sangre necesita?
Para respaldar y confirmar el diagnóstico, se realizan análisis de sangre para resaltar las alteraciones más frecuentes relacionadas con la colestasis gravídica. El hallazgo de laboratorio más sensible y específico es el aumento en la concentración sérica de ácidos biliares (> 10 mmol / L). En presencia de colestasis grávida, esta puede ser la única anomalía bioquímica encontrada.
Otros parámetros que pueden ser altos (pero no siempre) en el caso de colestasis gravídica son:
- aminotransferasa;
- Bilirrubina (hiperbilirrubinemia directa);
- Fosfatasa alcalina;
- Gamma-GT.
Pruebas prenatales y seguimiento postparto.
Una vez que se diagnostica la colestasis, se prevé una monitorización cuidadosa del niño gestante y del feto, a través de:
- Pruebas prenatales, como el doppler de la arteria umbilical y la prueba sin estrés;
- Comprobación de los niveles de ácidos biliares .
Estas pruebas deben realizarse semanalmente o cada 15 días para guiar la terapia y tener una indicación del momento de la inducción hasta el parto.
Después del parto, los pacientes con colestasis deben medir los niveles de ácidos biliares y los parámetros hepáticos cada 3-6 meses: si los valores permanecen altos, el médico indicará las investigaciones de diagnóstico apropiadas.
tratamiento
La terapia de la colestasis grávida debe iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico.
Los objetivos son evitar la acumulación en el torrente sanguíneo de los ácidos biliares, corregir anomalías bioquímicas, aliviar la picazón y llevar a cabo el embarazo.
La terapia de primera elección para esta patología consiste en la ingesta oral de ácido ursodeoxicólico (UDCA) .
Cabe señalar que, como ocurre en otros síndromes colestáticos, ningún tratamiento es siempre completamente efectivo y la solución está representada por el parto.
Terapia farmacológica
El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar hidrófilo, no tóxico y bien tolerado que puede mejorar el flujo de la bilis.
Este medicamento ayuda a evitar la citotoxicidad potencial de los ácidos biliares acumulados en la sangre, reduce el prurito y normaliza los marcadores bioquímicos de la función hepática; sin embargo, el ácido ursodesoxicólico no disminuye la incidencia de complicaciones fetales. Por esta razón, se sugiere el monitoreo constante de las condiciones de la futura madre y del feto.
Además del ácido ursodeoxicólico, en el caso de colestasis grávida, su médico también puede prescribir lo siguiente:
- S-adenosil-metionina : el aminoácido esencial que está asociado con el ácido fólico parece tener un efecto preventivo sobre la DTN (defectos del tubo neural); en combinación con el ácido ursodeoxicólico, la S-adenosil-metionina puede ayudar a reducir la gravedad del prurito y normalizar los niveles séricos de ácidos biliares;
- Colestiramina : es una resina de intercambio iónico que representa la alternativa terapéutica al ácido ursodesoxicólico. Esto se une a los ácidos biliares en el intestino y previene la reabsorción, formando un complejo que luego se excreta en las heces. Como regla general, el uso de este medicamento no se recomienda durante el embarazo, ya que interfiere con la absorción de vitaminas solubles en grasa y puede empeorar cualquier coagulopatía materna y fetal. Si se prescribe para controlar la colestasis del embarazo, entonces, el médico indicará un suplemento vitamínico adecuado (vitaminas A, D, E, K);
- Los antihistamínicos orales (por ejemplo, cetirizina y loratadina): pueden disminuir la intensidad del prurito.
En las inmediaciones del parto, para reducir el riesgo de sangrado debido a un déficit de malabsorción, además, se indica la administración de vitamina K, en forma de:
- Fitomenadiona (Vitamina K1);
- Menadiona (Vitamina K3).
poder
Desde un punto de vista nutricional, en presencia de colestasis grávidas, es importante adoptar una dieta baja en grasas . En este sentido, la cocina elaborada y las papas fritas deben ser limitadas, mientras que puede optar por carnes magras y pescado, aceite de oliva virgen extra (3 cucharadas al día) y quesos frescos (no más de 2 o 3 veces por semana).
En general, la cocción de alimentos debe ser simple (al vapor, hervida, a la parrilla). Finalmente, es una buena práctica, también para promover la función intestinal regular, tomar diariamente por lo menos 2 ó 3 porciones de verduras y frutas al día.
Inducción de parto
En presencia de colestasis grávida, el parto se puede inducir en la semana 36 a 37 de gestación, cuando el desarrollo pulmonar está completo. En la actualidad, la inducción parece ser el mejor enfoque para reducir el riesgo de muerte fetal.
Tras la indicación del ginecólogo, el parto puede realizarse por vía vaginal o por cesárea.
Colestasis gravidica: despues del parto
- La colestasis gravídica se resuelve en el puerperio, aproximadamente dentro de las 4-6 semanas desde el nacimiento del niño. Por lo general, los valores de ácidos biliares y transaminasas experimentan un rápido descenso inmediatamente después del parto con la resolución de la sintomatología en los meses siguientes.
- No se recomienda el parto posparto a mujeres que hayan desarrollado la enfermedad durante el embarazo para tomar la píldora anticonceptiva de estrógeno y progestina, ya que puede inducir los mismos síntomas de colestasis que el embarazo.
