Insuficiencia mitral

generalidad

La insuficiencia mitral (o regurgitación mitral ) consiste en el cierre incompleto del orificio atrioventricular izquierdo, en el que reside la válvula mitral (o mitral); esto ocurre durante la fase de la sístole ventricular, es decir, en el momento de la contracción de los ventrículos del corazón; En tales condiciones, al encontrar que el orificio no está completamente cerrado debido a la incontinencia valvular, la sangre regresa parcialmente hacia atrás, pasando del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda: es la llamada regurgitación mitral.

Las causas de la insuficiencia mitral son numerosas y pueden causar lesiones en uno o más componentes de la válvula mitral. Los síntomas, aunque menos evidentes, son muy similares a los de la estenosis mitral: disnea, fibrilación auricular y debilidad, por nombrar algunos.

Para diagnosticar la insuficiencia mitral, se utilizan diferentes métodos instrumentales: la electrocardiografía, la ecocardiografía, la radiografía de tórax y la cateterización cardíaca tienen diferentes ventajas para evaluar la extensión de la enfermedad cardíaca. El tratamiento depende de la gravedad de la insuficiencia mitral: si la situación es crítica, se requiere cirugía.

¿Qué es la insuficiencia mitral?

Anatomía patológica y fisiopatología.

La insuficiencia mitral, también llamada regurgitación mitral, consiste en el cierre incompleto del orificio atrioventricular izquierdo, presidido por la válvula mitral (o mitral).

En condiciones normales, durante la sístole ventricular (cuando el ventrículo se contrae), la válvula mitral cierra herméticamente el paso entre la aurícula y el ventrículo; como consecuencia, el flujo de sangre toma solo una dirección, hacia la aorta.

En presencia de insuficiencia mitral, el evento patológico se manifiesta durante la fase ventricular de la sístole: cuando el ventrículo se contrae, una parte de la sangre, en lugar de tomar la aorta, regresa y regresa a la aurícula izquierda. Por esta razón, la regurgitación mitral también se conoce como regurgitación mitral.

Antes de examinar cómo aparece una válvula mitral y cómo funciona en los casos de insuficiencia mitral (analizando la anatomía patológica y la fisiopatología, respectivamente), es útil mencionar algunas características fundamentales de la válvula:

• El anillo de la válvula . Estructura circunferencial del tejido conectivo que delimita el orificio de la válvula.
• El orificio de la válvula es de 30 mm de diámetro y tiene una superficie de 4 cm2.
• Dos solapas, delantera y trasera. Por esta razón, se dice que la válvula mitral es bicúspide . Ambas aletas se insertan en el anillo de la válvula y miran hacia la cavidad ventricular. El colgajo anterior mira hacia el orificio aórtico; el colgajo posterior, por otra parte, mira hacia la pared del ventrículo izquierdo. Las aletas están compuestas de tejido conectivo, rico en fibras elásticas y colágeno. Para promover el cierre del orificio, los bordes de las aletas tienen estructuras anatómicas particulares llamadas comisuras. No hay controles directos, de tipo nervioso o muscular, en las solapas. Del mismo modo, no hay vascularización.
• Los músculos papilares . Hay dos y son extensiones de la musculatura ventricular. Son rociados por las arterias coronarias y dan estabilidad a las cuerdas tendinosas.
• Cuerdas tendones . Se utilizan para unir las aletas de la válvula con los músculos papilares. Como las varillas de un paraguas evitan que gire hacia afuera en presencia de un viento fuerte, los cordones tendinosos evitan que la válvula sea empujada hacia el atrio durante la sístole ventricular.

En presencia de insuficiencia mitral, dependiendo de la causa desencadenante, se crean lesiones en uno o más de estos componentes de la válvula. Sobre la base de los efectos inducidos por cada causa, se han distinguido dos tipos de insuficiencia mitral, cada uno de los cuales agrupa diferentes conductas fisiopatológicas. Tiene, por lo tanto:

• Insuficiencia mitral aguda.
• Insuficiencia mitral crónica.

La diferencia entre la forma aguda y la crónica depende, en primer lugar, de la velocidad con la que se establece la enfermedad cardíaca. Sin embargo, antes de profundizar en este punto, debemos aclarar algunos aspectos fisiopatológicos comunes a ambas formas.

En el caso de insuficiencia mitral, tanto la aurícula izquierda como el ventrículo izquierdo afectan la adaptación patológica del flujo sanguíneo. En condiciones normales, durante la sístole ventricular, el sello hermético de la mitral asegura la unidireccionalidad del flujo sanguíneo hacia la aorta. Sin embargo, en presencia de una regurgitación mitral, el ventrículo izquierdo bombea sangre en dos direcciones: aorta (dirección correcta) y aurícula izquierda (dirección incorrecta debido a la incontinencia valvular). Por lo tanto, la cantidad de sangre que llega a los tejidos se reduce y su flujo varía según el tamaño del orificio: mientras que el cierre mitral es menos eficiente, mayor es la cantidad de sangre que regresa a la aurícula (fracción de regurgitación) y el gasto cardiaco es menor. Además, la aurícula izquierda se expande para acomodar las mayores cantidades de sangre.

Durante la diástole, es decir, en la fase de relajación de los ventrículos y aurículas, la sangre regurgitada (en el atrio) regresa al ventrículo, a medida que la válvula mitral, en esta fase, se abre.

Este último movimiento anormal de la sangre y la regurgitación previa tienen efectos en el gradiente de presión atrioventricular . Por gradiente entendemos una variación, en este caso de presión. De hecho, en presencia de una estenosis mitral, la relación de presión, existente entre los dos compartimentos, varía con respecto a la normal. Los cambios en la presión se deben a la cantidad de sangre regurgitada que, al detenerse primero en el atrio y luego en el ventrículo, se agrega a la que proviene de la circulación normal. Esto sucede en los momentos equivocados y todo ello produce un aumento de la presión ventricular. En este caso hablamos de descompensación ventricular izquierda .

Si la causa de la insuficiencia mitral determina lentamente este escenario, el ventrículo izquierdo puede adaptarse a los cambios ( forma crónica ): se vuelve hipertrófico, para mantener bajo control el aumento de presión dentro de él. De hecho, las paredes ventriculares hipertróficas, en el momento de la contracción, contrarrestan la considerable tensión causada por la alta presión y la proporción regurgitada se mantiene estable. Esta situación, sin embargo, crea un lento deterioro de las paredes ventriculares, destinado a provocar una disminución del gasto cardíaco.

Por otro lado, si la causa de la insuficiencia mitral desarrolla rápidamente los mecanismos fisiopatológicos descritos anteriormente, el ventrículo izquierdo no tiene tiempo suficiente para adaptarse al cambio y no se vuelve hipertrófico ( forma aguda ). Por lo tanto, las paredes del ventrículo no pueden soportar la tensión debida a la alta presión y la magnitud de la regurgitación sanguínea aumenta progresivamente. Esto provoca un aumento continuo de la presión dentro de la aurícula izquierda, que afecta a los vasos y distritos ubicados aguas arriba, las venas pulmonares y los pulmones, con posible desarrollo de edema.

causas

Las causas de la insuficiencia mitral son numerosas. Cada uno de ellos causa lesiones de uno o más elementos estructurales que forman la válvula mitral; A veces, puede ocurrir que dos causas diferentes, agregando, causen una lesión de un solo componente de válvula.

En el caso de insuficiencia mitral aguda:

En el caso de insuficiencia mitral crónica:

Las dos formas de insuficiencia mitral, por lo tanto, comparten solo algunas causas.

Síntomas y signos

La principal sintomatología de la insuficiencia mitral, aunque menos conspicua, tiene muchas similitudes con la que caracteriza a la estenosis mitral.

• Disnea de estrés.
• Cardiopalmos (palpitaciones).
• Infecciones respiratorias.
• Astenia.
• Dolor en el pecho, debido a la angina de pecho.
• Edema pulmonar.

La disnea del ejercicio consiste en dificultad para respirar. En el caso específico, surge de la disminución del gasto cardíaco del ventrículo izquierdo, debido a la cantidad de sangre regurgitada hacia la aurícula. Por lo tanto, la respuesta del organismo es aumentar el número de respiraciones, para contrarrestar la reducción de la ingesta de oxígeno debido al volumen insuficiente del rango.

El edema pulmonar es un síntoma típico de insuficiencia mitral aguda. El rápido inicio de la enfermedad cardíaca no permite que el ventrículo limite los efectos inducidos por el aumento de la presión ventricular. A diferencia de lo que sucede en las formas de insuficiencia crónica, el ventrículo izquierdo, de hecho, no tiene tiempo para volverse hipertrófico. Como resultado, la proporción de sangre regurgitada aumenta progresivamente. Esto resulta en un aumento de la presión, no solo en la aurícula izquierda, sino también en los vasos y distritos ubicados aguas arriba, es decir, venas pulmonares y pulmones . El aumento de la presión pulmonar ( hipertensión pulmonar) provoca la compresión del tracto respiratorio y, en casos graves, la fuga de líquidos de los vasos a los alvéolos. Esta última condición es el preludio del edema pulmonar: en estas condiciones, el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre los alvéolos y la sangre se ve comprometido.

El cardiopalmos, también conocido por el término palpitación, es el síntoma más frecuente de insuficiencia mitral. Consiste en un aumento en la intensidad y frecuencia del latido del corazón. En este caso específico, el cardiopalmos puede derivar de fibrilación auricular.

La fibrilación auricular es una arritmia cardíaca, que es una alteración del ritmo cardíaco normal. Se debe a un trastorno del impulso nervioso que proviene del nódulo sinusal auricular. Da lugar a contracciones auriculares fragmentarias e ineficaces desde el punto de vista hemodinámico (es decir, lo que concierne al flujo sanguíneo).

En el caso de insuficiencia mitral, la regurgitación de la sangre en la aurícula altera el volumen de sangre empujado hacia la aorta por la contracción ventricular. En vista de esto, las demandas de oxígeno del cuerpo ya no se cumplen. Ante esta situación, el individuo, afectado por la fibrilación auricular, aumenta la actividad respiratoria, muestra palpitaciones, irregularidad de la muñeca y, en algunos casos, desmayos debido a la falta de aire. La imagen puede degenerar aún más: una regurgitación que aumenta continuamente y la acumulación de sangre en los sistemas vasculares corriente arriba de la aurícula izquierda, si se asocia con una coagulación alterada, da lugar a la formación de trombos (masas sólidas, no móviles, compuestas de plaquetas) dentro de los vasos. Los trombos pueden romperse y liberar partículas, llamadas émbolos, que, al viajar a través del sistema vascular, pueden llegar al cerebro o al corazón. En estos lugares, se convierten en un obstáculo para la pulverización y la oxigenación normales del cerebro o los tejidos cardíacos, lo que provoca el llamado ictus isquémico (cerebral o cardíaco). En el caso del corazón, también se habla de un ataque al corazón .

A diferencia de lo que sucede con la estenosis mitral, las embolias debidas a la insuficiencia mitral son más raras.

Las infecciones respiratorias o torácicas se deben a un edema pulmonar.

El dolor en el pecho, debido a la angina de pecho, es un evento raro. La angina de pecho se debe a hipertrofia ventricular izquierda, es decir, del ventrículo izquierdo. De hecho, el miocardio hipertrófico necesita más oxígeno, pero esta solicitud no está adecuadamente respaldada por el implante coronario. Por lo tanto, no es la consecuencia de una obstrucción de los vasos coronarios, sino de un desequilibrio entre el consumo y el suministro de oxígeno a los tejidos.

El signo clínico característico de una insuficiencia mitral es el soplo sistólico . Se origina a partir de la regurgitación de la sangre, a través de la válvula semiabierta, durante la contracción sistólica ventricular.

diagnóstico

La insuficiencia mitral puede ser detectada por las siguientes pruebas de diagnóstico:

• Estetoscopia.
• Electrocardiograma (ECG).
• La ecocardiografía.
• Radiografía torácica.
• Cateterización cardíaca.

Estetoscopia La detección de un soplo sistólico es la indicación más útil para diagnosticar una insuficiencia de la válvula mitral. El ruido de la respiración se produce en el pasaje, desde el ventrículo izquierdo hasta la aurícula izquierda, de regurgitación sanguínea. Se percibe en la fase sistólica, ya que es en este momento que la válvula mitral no está cerrada como debería. Un fuerte aliento es indicativo de una insuficiencia moderada, pero no necesariamente fuerte. De hecho, una respiración débil se percibe tanto en individuos con insuficiencia mitral leve como en sujetos con deterioro severo (es decir, grave). Esta última situación es consecuencia de una degeneración progresiva del ventrículo izquierdo. La zona de detección se encuentra en el quinto espacio intercostal, es decir, que coincide con la posición de la válvula mitral.

ECG . Al medir la actividad eléctrica de un corazón con insuficiencia mitral, el ECG muestra:

• Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
• Sobrecarga de la aurícula izquierda.
• Fibrilación auricular.
• Isquemia cardiaca

El diagnóstico por ECG da una idea del grado de severidad de la insuficiencia mitral: si el resultado es comparable al de un individuo sano, significa que no es una forma grave; Y viceversa, el examen muestra las irregularidades mencionadas.

Ecocardiografía . Aprovechando la emisión de ultrasonidos, esta herramienta de diagnóstico muestra, de forma no invasiva, los elementos fundamentales del corazón: atrios, ventrículos, válvulas y estructuras circundantes. Desde la ecocardiografía, el médico puede detectar:

• Comportamiento anormal de los colgajos, debido a la lesión de los cables tendinosos de la válvula.
• Anomalías del ventrículo izquierdo, durante las fases de la sístole y la diástole.
• Aumento del tamaño de la aurícula izquierda (aurícula dilatada).
• La velocidad máxima de flujo y el flujo sistólico turbulento de regurgitación, utilizando las técnicas de Doppler continuo y pulsado, respectivamente. A partir de la primera medición, se puede obtener el gradiente de presión entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo; A partir del segundo, la magnitud de la regurgitación.

Radiografía de tórax . Es útil observar la situación a nivel de los pulmones, verificando si hay edema presente o no. Además, permite ver los típicos cambios anatomopatológicos:

• Atrio izquierdo dilatado por la regurgitación de la sangre.
• Hipertrófico ventrículo izquierdo.
• Calcificación, determinada por causas particulares, de la válvula o anillo.

Cateterización cardíaca . Es una técnica hemodinámica invasiva. Se introduce un catéter en el sistema vascular y se lleva al corazón. Dentro de las cavidades vasal y cardíaca, actúa como una sonda investigadora. Los propósitos de este examen son los siguientes:

• Confirmar el diagnóstico clínico.
• Evaluar las alteraciones hemodinámicas, es decir, el flujo sanguíneo en los vasos y las cavidades cardíacas, en términos cuantitativos. En particular, exploramos la condición a nivel pulmonar.
• Defina con confianza si puede intervenir quirúrgicamente.
• Evaluar la presencia de otras disfunciones valvulares.

terapia

El enfoque terapéutico varía dependiendo de la severidad de la insuficiencia mitral. Las formas leves y asintomáticas requieren medidas preventivas para evitar infecciones bacterianas, como la endocarditis, que afectan las cavidades del corazón.

La primera aparición de síntomas y formas moderadas / severas requieren más atención, a través de la terapia con medicamentos y posiblemente la cirugía.

Los fármacos más utilizados, en casos sintomáticos de insuficiencia mitral, son:

• Inhibidores de la ECA . Son inhibidores del sistema enzimático que convierte la angiotensina. Son fármacos hipotensores, que reducen el aumento de la presión dentro de las cavidades atrioventricular izquierda y los sistemas vasculares ascendentes.
• Diuréticos . También son hipotensos.
• Vasodilatadores . Ejemplo: nitroprusiato.
• Digital Se utiliza para la fibrilación auricular.

La cirugía se vuelve crítica en algunas situaciones críticas: cuando el paciente tiene una forma severa de insuficiencia mitral crónica o cuando sufre una forma aguda.

Hay dos posibles operaciones quirúrgicas:

• Sustitución de la válvula por una prótesis . Es la intervención más efectiva para las válvulas de aquellos individuos, no jóvenes, con anomalías anatómicas graves. Se realiza una toracotomía y el paciente se coloca en circulación extracorpórea (CEC). La circulación extracorpórea se logra a través de un dispositivo biomédico que consiste en crear una vía cardio-pulmonar que reemplaza a la natural. De esta manera, al paciente se le garantiza una circulación de sangre artificial y temporal que le permite a los cirujanos detener el flujo de sangre en el corazón, desviándolo hacia otro camino igualmente efectivo; al mismo tiempo, permite operar libremente en el aparato de la válvula. Las prótesis pueden ser mecánicas o biológicas. Las prótesis mecánicas requieren, en paralelo, una terapia con medicamentos anticoagulantes. Los implantes biológicos duran 10-15 años.
• Reparación de la válvula mitral . Es un enfoque indicado para las insuficiencias mitrales debido a cambios en las estructuras valvulares: anillos, cúspides, cordones tendinosos y músculos papilares. El cirujano actúa de manera diferente, dependiendo de dónde reside la lesión valvular. También en este caso, los pacientes se colocan en circulación extracorpórea. Es una técnica ventajosa, ya que las prótesis tienen algunas desventajas: como hemos visto, las biológicas deben reemplazarse después de unos 10-15 años, mientras que las mecánicas requieren la administración continua, en paralelo, de anticoagulantes. Es un método que no es adecuado para las formas reumáticas de insuficiencia mitral: estas, sin embargo, son raras.