Ateroma o placa aterosclerótica: cómo y por qué formar

generalidad

¿Qué es un Ateroma?

El ateroma, mejor conocido como placa aterosclerótica, se define como una degeneración de las paredes arteriales debido al depósito de placas formadas esencialmente por tejido graso y cicatrizado.

complicaciones

Una arteria llena de material lipídico y tejido fibroso pierde elasticidad y resistencia, es más susceptible a la ruptura y reduce su luz interna, obstruyendo el flujo sanguíneo. Además, en caso de rotura del ateroma, se establecen procesos de reparación y coagulación que pueden conducir a una rápida oclusión de los vasos (trombosis), o generar embolias más o menos graves si se desprende un fragmento del ateroma y se empuja como un errante - en los suburbios, con el riesgo - si los fenómenos fibrinolíticos no intervienen a tiempo - para obstruir un vaso arterial aguas abajo.

A la luz de esta descripción, está claro cómo las placas ateroscleróticas, aunque asintomáticas incluso durante décadas, a menudo dan lugar a complicaciones, generalmente a partir de la adultez tardía, como: angina de pecho, infarto de miocardio, apoplejía, gangrena.

El ateroma es la expresión típica de una enfermedad inflamatoria crónica llamada ateroesclerosis, la principal causa de enfermedad cardiovascular, que a su vez, al menos en los países industrializados, es la principal causa de muerte entre la población.

Estructura de los vasos arteriales.

Es ampliamente conocido que una dieta rica en grasas animales (saturadas) y colesterol, junto con el sobrepeso y la obesidad, el tabaquismo y el sedentarismo, representa uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad aterosclerótica.

Para entender cómo se forma un ateroma, primero es necesario repasar brevemente la histología de las paredes arteriales, que están formadas por tres capas:

• el íntimo, con sus 150-200 micrómetros de diámetro, es la capa más interna o más profunda del vaso, la que está en contacto cercano con la sangre; Consiste principalmente en células endoteliales, que delimitan el lumen del vaso que constituye el elemento de contacto entre la sangre y la pared arterial.
• La túnica mediana, de 150 a 350 micrómetros de diámetro, está compuesta de células musculares lisas, pero también de elastina (que proporciona elasticidad al vaso) y colágeno (componente estructural).
• la adventicia representa la capa más externa de la arteria; De 300 a 500 micrómetros de diámetro, contiene tejido fibroso y está rodeado por tejido conjuntivo perivascular y grasa epicárdica.

Las lesiones ateroscleróticas afectan principalmente a las arterias grandes y medianas, donde prevalece el tejido elástico (especialmente en las arterias grandes) y el músculo (especialmente en las arterias medianas y pequeñas). Además, tienden a desarrollarse en regiones predispuestas, como los puntos de ramificación de las arterias caracterizadas por un flujo sanguíneo turbulento, salvando los segmentos adyacentes. El proceso aterosclerótico comienza muy temprano, desde la edad adolescente (problema de la obesidad infantil) o desde la edad adulta temprana.

Biología del ateroma

El proceso aterosclerótico comienza desde las células endoteliales, luego desde la capa más interna del vaso arterial.

Considerar el tejido endotelial como un simple revestimiento de los vasos es muy reductor, tanto que hoy el endotelio se considera un órgano real, capaz de procesar muchas sustancias activas capaces de modular la actividad, no solo de las diversas estructuras de la pared vascular., pero también de las células sanguíneas y proteínas del sistema de coagulación que entran en contacto con la superficie del endotelio. Estas sustancias activas se liberan parcialmente en las inmediaciones (secreción paracrina), ejercen sus efectos en la pared del vaso y se liberan parcialmente en el torrente sanguíneo (secreción endocrina), para llevar a cabo su acción a una distancia (por ejemplo, óxido nítrico y endotelina). ; otros aún se adhieren a la superficie de las células endoteliales, llevando a cabo su acción por contacto directo, como sucede con las moléculas de adhesión para los leucocitos o para aquellos que influyen en la coagulación.

• No debemos pensar en la arteria como un conducto simple que garantiza el transporte de la sangre donde se necesita. Más bien, debemos imaginarlo como un órgano dinámico y complejo, formado por diferentes actores celulares y moleculares.

En resumen, el endotelio es el fulcro metabólico de la pared vascular, hasta el punto de regular la proliferación celular, los fenómenos inflamatorios y los procesos trombóticos. Por esta razón, el tejido endotelial desempeña un papel crítico en la regulación de la entrada, salida y metabolismo de las lipoproteínas y otros agentes que pueden participar en la formación de lesiones ateroscleróticas.

Etapas de formación y crecimiento del ateroma.

El proceso de formación y crecimiento del ateroma, que, como hemos visto, se desarrolla a lo largo de años o incluso décadas, consta de varias etapas, que describimos a continuación:

• Adhesión, infiltración y deposición de partículas de lipoproteínas LDL en la íntima de la arteria; este depósito se llama stria lipidica ("racha grasa") y está principalmente vinculado al exceso de lipoproteínas LDL (hipercolesterolemia) y / o al defecto de las lipoproteínas HDL. La oxidación de las proteínas LDL juega un papel importante en los procesos iniciales de formación de ateromas.
  • Recordemos cómo la oxidación de la LDL puede ser favorecida por los radicales libres formados como resultado del humo del cigarrillo (actividad reducida de la glutatión peroxidasa), hipertensión (para un aumento de la producción de angiotensina II), Diabetes Mellitus (productos avanzados de glicosilación presentes). en diabéticos), alteraciones genéticas e hiperhomocisteinemia; viceversa, las especies reactivas del oxígeno se inactivan con los antioxidantes que se toman con la dieta, como las vitaminas C y E, y con las enzimas celulares, como la glutatión peroxidasa.
• El proceso inflamatorio desencadenado por el atrapamiento y la oxidación de los lípidos LDL, que resulta en daño endotelial, conduce a la expresión de moléculas de adhesión en la membrana celular, y a la secreción de sustancias biológicamente activas y quimiotácticas (citoquinas, factores de crecimiento, radicales). libre), que en conjunto promueven el retiro y posterior infiltración de leucocitos (glóbulos blancos), con la transformación de monocitos en macrófagos;
  • recordamos cómo el óxido nítrico (NO) producido por las células endoteliales, además de las conocidas propiedades vasodilatadoras, también presenta propiedades antiinflamatorias locales, lo que limita la expresión de las moléculas de adhesión; por esta razón, actualmente se considera un factor protector contra la aterosclerosis. Bueno, la actividad física ha demostrado ser capaz de aumentar la síntesis de óxido nítrico. Sin embargo, en otros estudios, en respuesta al ejercicio físico agudo, se ha demostrado una reducción en la adhesión endotelial de leucocitos, mientras que durante mucho tiempo se ha sabido que el ejercicio físico regular está asociado con una concentración más baja de proteína C reactiva (termómetro). de la inflamación) en reposo. De manera más general, el ejercicio físico previene y corrige ciertas afecciones que están en riesgo de aterosclerosis, como hipertensión, hiperglucemia y resistencia a la insulina. También aumenta los niveles de HDL y mejora los sistemas antioxidantes endógenos, evitando así la oxidación de LDL y su depósito en las arterias.
• Los macrófagos fagocitan LDL oxidada acumulando lípidos en su citoplasma y convirtiéndose en células espumosas, ricas en colesterol. Hasta este punto, a pesar de representar una lesión (puramente inflamatoria) precursora de las placas ateroscleróticas, la estría lipídica puede disolverse. De hecho, solo se ha producido la acumulación de lípidos, libres o en forma de células de espuma. En las fases subsiguientes, la acumulación de tejido fibrótico conduce al crecimiento irreversible del ateroma real.

• Si la respuesta inflamatoria no es capaz de neutralizar o eliminar efectivamente los agentes dañinos, puede continuar indefinidamente y estimular la migración y proliferación de las células musculares lisas, que migran desde la túnica mediana a la matriz extracelular que produce la íntima y actúa como un andamio estructural de Placa aterosclerótica (ateroma). Si estas respuestas continúan, pueden causar un engrosamiento de la pared arterial: la lesión de fibrolípidos reemplaza la simple acumulación de lípidos de las fases iniciales y se vuelve irreversible. El vaso, por su parte, responde con un proceso llamado remodelado compensatorio, tratando de remediar la estenosis (encogimiento inducido por la placa), dilatándose gradualmente para mantener la luz de los vasos inalterada.

• La síntesis de citoquinas inflamatorias por las células endoteliales actúa como un refuerzo para las células inmunocompetentes como las células T, los monocitos y las células plasmáticas, que migran de la sangre y se multiplican dentro de la lesión. En este punto se cree que con el agrandamiento de la lesión, debido a la falta de nutrientes e hipoxia, las células musculares lisas y los macrófagos pueden sufrir apoptosis (muerte celular), con deposición de calcio sobre los residuos de las células muertas. y sobre los lípidos extracelulares. Así nacen las complicadas lesiones ateroscleróticas.

• El resultado final es la formación de una lesión más o menos grande, que consiste en un núcleo lipídico central (núcleo lipídico) envuelto por un capuchón fibroso (capuchón fibroso), infiltrados de células inmunocompetentes y nódulos de calcio. Es importante subrayar que en las lesiones puede haber una gran variabilidad en la histología del tejido formado: algunas lesiones ateroscleróticas son predominantemente densas y fibrosas, otras pueden contener grandes cantidades de lípidos y residuos necróticos, mientras que la mayoría presenta combinaciones y variaciones de cada una de ellas. características. La distribución de lípidos y tejido conectivo dentro de las lesiones determina su estabilidad, facilidad de rotura y trombosis, con los efectos clínicos consiguientes.

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causas

La patogenia de las placas ateroscleróticas descritas anteriormente demuestra que la aterosclerosis es una patología compleja en la que participan diversos componentes de los sistemas vascular, metabólico e inmune.

Por lo tanto, no es una simple acumulación pasiva de lípidos dentro de la pared vascular. Sin embargo, como se anticipó, las placas ateroscleróticas pueden ocluir la luz vasal incluso en un 90% sin mostrar signos clínicos evidentes. Los problemas, más bien serios, comienzan en el caso del rápido crecimiento de un coágulo de sangre (trombo) luego de la ruptura de la cápsula fibrosa o de la superficie endotelial, o del sangrado de los microvasos dentro de la lesión. Los trombos, formados en la superficie o dentro de la lesión, pueden causar eventos agudos de dos maneras:

1) puede agrandarse in situ hasta que el vaso esté completamente bloqueado, bloqueando el flujo de sangre desde el punto donde se desarrolla la placa;

2) puede desprenderse del sitio de la lesión y seguir el torrente sanguíneo hasta que se detiene en un vaso de tamaño pequeño que se ramifica, impidiendo el flujo de sangre desde ese punto en adelante.

Ambos eventos impiden la correcta oxigenación de los tejidos, induciendo su necrosis. La oclusión vascular también puede verse favorecida por el vasoespasmo inducido por la liberación de células endoteliales por células endoteliales.

Además, el debilitamiento de la pared del vaso puede conducir a una dilatación generalizada de la arteria, lo que a lo largo de los años puede llevar a la formación de un aneurisma.

Para resumir, simplificar el concepto al máximo, la formación de ateromas es la consecuencia de tres procesos:

1. la acumulación de lípidos, principalmente colesterol libre y ésteres de colesterol, en el espacio subendotelial de las arterias;
2. el establecimiento de un estado inflamatorio con infiltración de linfocitos y macrófagos que, al engullir los lípidos acumulados, se convierten en células de espuma (células de espuma);
3. Migración y proliferación de células musculares lisas.