generalidad
Una fístula perianal es una lesión tubuliforme (un canal pequeño) que conecta la porción terminal del intestino con la piel alrededor del ano. Este canal representa la evolución patológica de un absceso, que a su vez se origina a partir de la infección de una de las glándulas secretoras de moco presentes en el canal anal; De esta infección proviene una acumulación de pus, que llega a la piel y trata de abrirse camino hacia el exterior.
El diagnóstico de la fístula perianal se basa en el examen objetivo, con exploración rectal y palpación del ano y los tejidos circundantes. Para definir el curso del canal e identificar cualquier extensión secundaria, el médico puede recurrir a la ecografía endoanal o la resonancia magnética.
El tratamiento de la fístula perianal es solo quirúrgico y es esencial para eliminar el proceso infeccioso crónico, preservando la integridad de los esfínteres y preservando la continencia anal.
Premisa: el absceso perianal.
El absceso perianal es una acumulación de pus que resulta de un proceso inflamatorio. En la mayoría de los casos, la inflamación es un mecanismo de defensa contra una infección no específica, que afecta a las glándulas microscópicas de Hermann y Desfosses, ubicadas dentro del canal anal. La función normal de estas estructuras anatómicas consiste en secretar moco para facilitar el paso de las heces.
El absceso y la fístula perianal representan dos etapas diferentes de la misma patología:
- El absceso representa la fase aguda de una infección que se origina a partir de las glándulas secretoras de moco presentes en el canal anal;
- La fístula representa una evolución crónica de este proceso supurativo (infección con formación de pus).
La infección se propaga en los tejidos utilizando los canales glandulares y llega a la piel perianal donde, debido a la resistencia opuesta, se detiene. Inmediatamente debajo de la piel, por lo tanto, todo el material producido por el proceso inflamatorio se acumula y luego se convierte en pus.
Los factores que pueden favorecer el desarrollo de un absceso perineal son variados e incluyen cambios en la consistencia de las heces (síndromes diarreicos o, por el contrario, el paso de material fecal muy duro), algunas enfermedades intestinales crónicas (como la enfermedad de Crohn y rectocolitis ulcerosa) y secuelas de procedimientos quirúrgicos en hemorroides y fisuras.
El absceso perianal es una afección muy dolorosa, que puede ir acompañada de fiebre y malestar general. La acumulación de pus, colocada inmediatamente cerca del ano, puede escapar de la piel que la contiene, espontáneamente o después de una incisión quirúrgica.
¿Qué
Una fístula perianal es una especie de túnel. que tiene un orificio en el canal anal y el otro en la superficie de la piel perianal.
La fístula puede formar o representar espontáneamente la complicación de varias afecciones patológicas en la región anorectal.
En la mayoría de los casos, una fístula perianal es la consecuencia del drenaje de un absceso recurrente debido a una infección purulenta.
Clasificación de parques
El proceso supurativo se puede organizar de varias maneras alrededor y a través de los músculos de la región perineal.
Según el tipo de ruta, es decir, la forma en que atraviesan los esfínteres, las fístulas se clasifican en:
- Intersfinteric (70%);
- Transfinteriche (23%);
- Sobre intensificación (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
Las rutas principales (o rutas) pueden tener, a su vez, ramas secundarias.
causas
Cuando el absceso, que se origina en una glándula anal, perfora la piel perineal, se forma una (fístula), que conecta el orificio interno con una segunda abertura cutánea.
Por lo tanto, la fístula perianal presenta:
- Un orificio interno o primitivo;
- Un camino fistuloso (o ruta);
- Un orificio secundario, generalmente externo (los casos en que el orificio secundario es interno, en cuanto a la fístula intramural del recto) son raros.
Normalmente, las glándulas de Hermann y Desfosses favorecen el paso de las heces, secretando un moco de lubricación en las criptas anales (pequeñas depresiones en forma de cola de milano que se disponen en la región del ano de forma circular). La infección proviene de la penetración de bacterias o material extraño en la glándula anal, que obstruye el conducto del cual escapa el moco.
La inflamación, inducida como un mecanismo de defensa, determina la acumulación de pus. Mientras tanto, la infección se propaga a los tejidos circundantes, formando un canal que conecta la glándula anal (desde donde se origina el absceso) con la piel de la región perianal. El material purulento busca, de hecho, una salida al exterior, pero permanece contenido por la piel perianal donde, debido a la resistencia opuesta, se detiene.
Cuando la piel se rasga, se crea una fístula: el canal a través del cual ha pasado el pus puede persistir y el orificio externo, cerca del ano, permanece abierto.
Factores predisponentes
Algunas afecciones patológicas, como diverticulitis, colitis, enfermedad de Crohn u otras enfermedades inflamatorias del intestino, pueden hacer que el desarrollo de una fístula perianal sea más probable. A veces, esta lesión es congénita.
Otros factores predisponentes para el desarrollo de una fístula perianal son:
- Traumatismo local (penetración de cuerpos extraños, erotismo anal, ejecución inadecuada de enemas, bolo fecal duro, etc.);
- Presencia de residuos sólidos en el material fecal, que se acuñan en el orificio glandular;
- Alteración del pH o de la consistencia de las heces (por ejemplo, síndromes diarreicos, estreñimiento, etc.);
- Neoplasias del tracto anal o rectal;
- Complicaciones de la cirugía (episiotomía, hemorroidectomía, prostatectomía, etc.);
- tuberculosis;
- Enfermedades de transmisión sexual (por ejemplo, clamidia, sífilis y linfogranuloma venéreo).
Síntomas, signos y complicaciones.
La mayoría de las fístulas se originan en las criptas anorrectales y conectan el interior del canal anal o el recto con el perineo.
Esta lesión suele ir acompañada de:
- Irritación alrededor del ano con picazón, ardor y, a veces, dolor intenso;
- Secreción intermitente o constante de pus o material seroso de un pequeño orificio ubicado cerca del ano, que no tiene tendencia a curarse;
- Dolor y fiebre cuando la fístula se infecta y vuelve a causar un absceso.
Los síntomas de la fístula perineal tienden a acentuarse durante la defecación y pueden estar asociados con la aparición de pérdida de sangre y la suciedad de la ropa (en algunos casos, el material secretado se ve afectado por las heces).
El orificio externo de la fístula puede cerrarse espontáneamente durante un período variable, luego reabrirse y volver a segregar material purulento en suero (curación aparente con la formación de un nuevo absceso).
En algunos casos, también pueden aparecer síntomas generales, como agotamiento, fiebre y dolor pélvico.
Si el proceso patológico de canalización progresa y se vuelve crónico, al involucrar la superficie perianal en diferentes puntos, puede causar un daño grave a los esfínteres (músculos que rodean el ano y que actúan por su continencia).
diagnóstico
El diagnóstico de la fístula perianal se basa en el examen objetivo, con exploración rectal y palpación del ano y los tejidos circundantes.
Tras la inspección, el proctólogo puede tener uno o más orificios secundarios externos, a veces con la aparición de un botón de granulación secretante. En la palpación, la fístula perianal puede resultar como una lesión fibrosa y cordoniforme subcutánea, que va desde el orificio fistuloso hasta el ano.
En algunos casos, la ubicación del orificio interno puede sospecharse por el hallazgo de un endurecimiento o un hoyuelo apreciable digitalmente para la exploración rectal.
Para definir el curso de la fístula perianal e identificar cualquier extensión secundaria, el médico puede recurrir a algunas investigaciones:
- Ecografía endoanal : permite visualizar con precisión las ramas de la infección en relación con los esfínteres;
- Resonancia magnética : permite el estudio morfológico de la fístula.
Otras investigaciones (rectoscopia, colonoscopia, TAC) permiten excluir otras patologías asociadas.
terapia
El tratamiento de la fístula perianal implica diversos abordajes quirúrgicos. En cualquier caso, el objetivo es eliminar la lesión y prevenir las recurrencias, tratando de preservar la continencia de los esfínteres.
La cirugía de fístula anal es compleja e implica la aplicación de muchas técnicas, elegidas de acuerdo con el caso específico. A veces, las intervenciones en más tiempo son necesarias. El dolor postoperatorio es leve o moderado y se controla fácilmente con analgésicos normales.
Los tiempos de hospitalización postoperatoria son muy cortos (24-48 horas) y los medicamentos caseros son simples.
Los principales tipos de intervención son:
- Fistulotomía : por lo general se reserva para pacientes con fístulas simples y bajas (intersfísticas o transfísticas inferiores); El procedimiento implica el aplanamiento de la ruta fistulosa. La técnica está asociada con una alta tasa de éxito y no está cargada por un riesgo significativo de incontinencia. Si hay diarrea o enfermedad de Crohn, no se recomienda la fistulotomía. Debido a la curación tardía de la herida. En estos pacientes, es posible la terapia médica con antibióticos apropiados y medicamentos inmunosupresores.
- Fistulectomía : involucra la disección de toda la fístula perianal y una micro porción del tejido sano circundante.
- Colocación de un setón : es una técnica utilizada en pacientes con fístulas complejas; El tratamiento consiste en la inserción de una especie de hilo de sutura grande (o un tubo de silicona) en la trayectoria de la lesión, que luego se une a sus dos extremos fuera del cuerpo. El seton tiene dos ventajas: el drenaje continuo del material contenido en el canal de la fístula (como el pus) y la elastodieresis, es decir, la posibilidad de poner periódicamente el elástico en tensión para diseccionar lentamente el tejido muscular, registrando un nuevo segmento como La lesión previa cura; Al hacerlo, evita cortes agudos y disminuye el riesgo de incontinencia.
- Fistulectomía de dos tiempos : se realiza en diferentes momentos, para minimizar el riesgo de complicaciones, como daño al esfínter anal e incontinencia fecal. Esta operación está indicada en el tratamiento de fístulas complejas, que también involucran los músculos anales. La primera fase implica la colocación de un setón, mientras que la segunda consiste en una fistulotomía o fistulectomía.
- Colgajo endorectal : consiste en la reconstrucción de la mucosa y submucosa, obtenida mediante la aplicación de un colgajo bien vascularizado de la mucosa rectal (tomada del recto suprayacente) en la abertura interna de la fístula (orificio de la fístula). Con este procedimiento, la probabilidad de incontinencia es del 35%.
- Pegamento de fibrina : proporciona el cierre de la fístula perianal mediante inyección en el túnel de fístula previamente limpiado de una mezcla soluble para sellarlo. El procedimiento es mínimamente invasivo y asegura un retorno más rápido a las actividades normales. Sin embargo, el riesgo de recaída sigue siendo alto, con una tasa de éxito baja para la curación definitiva de las fístulas perianales.
- Prótesis biológicas (tapón anal) : la técnica permite la colocación de dispositivos inertes en la fístula (no generan reacciones de un cuerpo extraño). Estos tapones anales medicados estimulan la generación de nuevo tejido y luego son reabsorbidos espontáneamente por el cuerpo. También en este caso, las complicaciones posteriores a la intervención son casi nulas, incluidos los riesgos de incontinencia; La tasa de éxito terapéutico es buena (40-80%), pero sigue existiendo un riesgo importante de recaída.
- LIFT (ligadura del tracto de la fístula intersfintérica ) : un procedimiento quirúrgico basado en el cierre del orificio fistular interno (a través del espacio intersfectivo y no del espacio endorrectal), combinado con la extracción del tejido glandular infectado. Técnica mini-invasiva reciente, efectiva y segura, con una buena tasa de éxito y bajo riesgo de recaída.
- VAAFT (tratamiento asistido por video con fístula anal) : explota herramientas de diagnóstico avanzadas (fistuloscopio operacional), que le permiten tener una visión directa de la fístula desde el interior, y también resalta cualquier complicación local. Además de la visión, este dispositivo le permite limpiar y tratar la propia fístula desde dentro, siguiendo paso a paso los pasos operativos en el monitor. La técnica está particularmente indicada para el tratamiento de fístulas perianales complejas. Al tratar la lesión desde dentro, se elimina el riesgo de dañar los esfínteres; también en este caso, por lo tanto, el riesgo de incontinencia postoperatoria se reduce a cero.
pronóstico
Si se trata bien, la fístula perianal no debe recurrir. Después del tratamiento quirúrgico, la patología puede recurrir para el drenaje incompleto de la lesión o la infección de los espacios adyacentes.
Si la fístula es compleja, la recaída puede depender de muchos factores, no solo relacionados con la cirugía.
La incontinencia fecal puede resultar del daño iatrogénico y se ve favorecida por la acción prolongada del material purulento en los esfínteres (retraso del diagnóstico).
Una recurrencia de la enfermedad puede ser objeto de tratamiento adicional, incluso repetirse varias veces si es necesario.
