enfermedades genéticas

Hipertermia maligna de I.Randi

generalidad

La hipertermia maligna es una reacción grave que generalmente se manifiesta después de la administración de algunos medicamentos utilizados bajo anestesia general.

Más en detalle, la hipertermia maligna representa una condición patológica particular, potencialmente letal, que se manifiesta en individuos genéticamente predispuestos después de la ingesta de ciertos fármacos anestésicos y / o relajantes musculares. Afortunadamente, a pesar de su gravedad, es una patología bastante rara.

Desafortunadamente, no existe una cura específica para la hipertermia maligna, pero la velocidad de la intervención es fundamental para la protección del paciente.

Que es

¿Qué es la hipertermia maligna?

La hipertermia maligna es una condición patológica debido a un defecto genético transmitido de padres a hijos.

Más precisamente, la hipertermia maligna es una enfermedad de herencia autosómica dominante . Esto significa que, para estar enfermo, es suficiente que haya un solo alelo mutado en el par de cromosomas homólogos, ya que, al ser una enfermedad de transmisión autosómica dominante, esto prevalecerá siempre sobre el alelo sano (no mutado).

Sin embargo, la hipertermia maligna presenta una característica particular, es decir, se manifiesta solo si el paciente está expuesto a ciertos medicamentos o, más raramente, si está sometido a un estrés físico considerable. No es por casualidad que esta condición patológica también se defina como un " síndrome de drogas genéticas ".

curiosidad

La hipertermia maligna es una enfermedad genética que no solo afecta a los humanos, sino que también puede ocurrir en algunas especies animales, como perros, caballos y algunas razas de cerdos.

incidencia

Incidencia de hipertermia maligna en la población

La hipertermia maligna puede afectar a cualquier individuo genéticamente predispuesto, independientemente de su sexo o edad. En detalle, se ha estimado que el síndrome ocurre una vez cada 15, 000 anestesia en bebés y una vez en cada 50, 000 anestesia en pacientes adultos.

Los síntomas

Síntomas y manifestaciones clínicas de la hipertermia maligna

Los síntomas que distinguen la aparición de hipertermia maligna consisten en:

  • Aumento anormal y repentino de la temperatura corporal que puede alcanzar hasta 45 ° C;
  • Aumento de los niveles de dióxido de carbono en la sangre (hipercapnia);
  • Aumento del potasio en el torrente sanguíneo (hiperpotasemia);
  • Disminución del oxígeno disponible en la sangre (hipoxemia);
  • Disminución de los niveles de calcio en la sangre (hipocalcemia);
  • taquicardia;
  • taquipnea;
  • Acidosis respiratoria y metabólica;
  • Rigidez muscular acompañada de dolores;
  • Espasmos musculares;
  • Destrucción de las fibras musculares (rabdomiólisis);
  • Orina oscura.

Si no se diagnostica con prontitud y, en consecuencia, no se trata con rapidez, la hipertermia maligna puede llevar a condiciones aún más graves, como insuficiencia renal, isquemia cerebral, insuficiencia respiratoria, paro cardíaco y, en casos graves, muerte.

En general, la sintomatología aparece dentro de una hora de contacto con el medicamento o los medicamentos utilizados durante la anestesia general, pero en algunos casos el síndrome puede ocurrir incluso después de 12 horas.

Para más información: Síntomas Hipertermia maligna »

causas

Como se mencionó, la hipertermia maligna es un síndrome genético de drogas. Esto significa que la enfermedad se manifiesta en individuos genéticamente predispuestos (es decir, que tienen una mutación genética bien definida), pero solo después del contacto con ciertos tipos de anestésicos y fármacos relajantes musculares. Por lo tanto, las causas que conducen a la aparición de hipertermia maligna son sustancialmente dos:

  • Mutaciones genéticas;
  • Tomar medicamentos utilizados en anestesia general.

Estas causas están estrechamente relacionadas entre sí, en ausencia de una de ellas, la hipertermia maligna no debe manifestarse, excepto en situaciones extremadamente raras, como se verá en este capítulo.

Mutaciones genéticas que causan hipertermia maligna.

La hipertermia maligna es causada principalmente por una mutación genética ubicada en el cromosoma 19, a nivel del gen que codifica para el receptor de ranodina 1 ( gen RYR1 ). Este receptor es un tipo particular de canal de calcio presente sobre todo en los músculos esqueléticos, cuya tarea es liberar iones de calcio de los calciosomas ubicados en las células musculares en respuesta a ciertas señales . La liberación de iones de calcio provoca un aumento en los niveles de este ión dentro de las fibras musculares que resulta en una contracción inevitable de los mismos.

Sin embargo, la mutación genética del gen RYR1 no parece ser la única responsable de este síndrome. De hecho, algunos casos de hipertermia maligna se han asociado con una mutación que afecta al gen CACNA1S, ubicado en el cromosoma 1 y que codifica una de las subunidades que forman los canales de calcio de tipo L presentes en el músculo esquelético. En este sentido, es interesante observar cómo estos canales pueden, en cierto sentido, interactuar con el receptor para la rianodina 1. De hecho, después de su apertura, existe la activación del receptor mencionado anteriormente, que resulta en el escape. de calcio del calciosoma.

A pesar de esto, la mutación que afecta al gen CACNA1S se ha identificado solo en algunas ocasiones, mientras que en la gran mayoría de los casos, la mutación que conduce a la aparición de hipertermia maligna es la del gen RYR1.

Sin embargo, debe señalarse que se han identificado numerosas variantes de la mutación mencionada que pueden favorecer la aparición del síndrome y, por lo tanto, determinar qué se define como una susceptibilidad a la hipertermia maligna .

Medicamentos que causan hipertermia maligna

Como se dijo repetidamente, la hipertermia maligna se produce después de la administración de algunos tipos de medicamentos utilizados en anestesia general. Más precisamente, este síndrome se desencadena por el supuesto de:

  • Anestésicos generales halogenados, tales como halotano, sevoflurano, desflurano, isoflurano y enflurano;
  • Succinilcolina (un relajante muscular despolarizante también conocido como suprametonio o suxametonio);
  • Decametonium (otro bloqueo relajante muscular de la unión neuromuscular).

Debido a las mutaciones genéticas mencionadas anteriormente, después de la ingesta de algunos de los medicamentos mencionados anteriormente, hay un aumento incontrolado de los niveles de calcio dentro de las células del músculo esquelético, lo que resulta en hipermetabolismo y la aparición de la sintomatología que caracteriza a Hipertermia maligna.

Los anestésicos locales (por ejemplo, lidocaína, mepivacaína, etc.), óxido nitroso (u óxido nítrico) y relajantes musculares como pancuronio, cisatracurio, atracurio, mivacurio, vecuronio y rocuronio se consideran seguros y no pueden dar lugar a Hipertermia maligna.

Otros factores que pueden inducir hipertermia maligna

En presencia de algunas de las mutaciones genéticas mencionadas anteriormente, la ingesta de medicamentos utilizados bajo anestesia general no parece ser el único factor capaz de desencadenar una hipertermia maligna. De hecho, se han notificado casos en los que el síndrome también se manifestó como resultado de un estrés físico considerable secundario a una actividad física excesiva, calor o apoplejía. Sin embargo, estos casos particulares son extremadamente raros y la mayoría de los individuos genéticamente predispuestos manifiestan hipertermia maligna solo después de tomar los medicamentos descritos anteriormente.

diagnóstico

¿Cómo diagnosticar la hipertermia maligna?

Desafortunadamente, no siempre es fácil diagnosticar la hipertermia maligna antes de que pueda ocurrir. En la mayoría de los casos, de hecho, uno solo se da cuenta de la enfermedad cuando se manifiesta en el medio, o inmediatamente después, de una operación quirúrgica realizada bajo anestesia general.

En este momento, la prueba más segura para hacer un diagnóstico de susceptibilidad a la hipertermia maligna antes de la cirugía implica realizar una biopsia muscular . El tejido muscular esquelético que se extrae del paciente se expone in vitro a la acción del halotano y la cafeína para evaluar su contractilidad. En general, la prueba se considera positiva si una o ambas sustancias son capaces de inducir la contractilidad del tejido muscular.

La prueba no es excesivamente invasiva, pero en cualquier caso es una biopsia que, como tal, debe realizarla personal médico especializado en el quirófano.

Signos clínicos de posible susceptibilidad a la hipertermia maligna

Los pacientes genéticamente predispuestos que no entran en contacto con anestésicos generales halogenados, succinilcolina y decametonio, en teoría, no deben manifestar hipertermia maligna y, por lo tanto, deben llevar una vida normal sin acusar síntomas particulares.

Sin embargo, hay algunos signos clínicos que pueden sospechar una posible susceptibilidad a la hipertermia maligna y, por lo tanto, deberían hacer que el médico investigue más a fondo si el paciente los presenta. Entrando en más detalle, estos signos consisten en:

  • Pobre resistencia al esfuerzo muscular prolongado (es decir, el paciente se cansa muy fácilmente);
  • Presencia de dolor muscular y / o calambres;
  • Altos niveles de creatina quinasa (CK) en la sangre (esta condición es significativa para la susceptibilidad a la hipertermia maligna si puede descartar que la alteración de los niveles de CK no se debe a un alto estrés muscular, no se debe a un ataque cardíaco y no es causado por la ingesta de medicamentos que pueden inducir notoriamente un aumento en los valores sanguíneos de CK).

Nota

La presencia de una o más de las afecciones mencionadas anteriormente no significa necesariamente que el paciente posea la mutación genética que conduce a la aparición de hipertermia maligna; pero sin investigaciones detalladas no es posible excluir esta posibilidad. Por este motivo, si padece alguna de estas afecciones, antes de someterse a una cirugía bajo anestesia general, debe informar a su médico y anestesiólogo.

Patologías relacionadas con la hipertermia maligna

La hipertermia maligna está estrechamente relacionada con ciertos trastornos congénitos que afectan a los músculos esqueléticos, como la miopatía congénita del núcleo central y la enfermedad multimicora.

La miopatía congénita del núcleo central (o CCD, del English Central Core Disease) está estrechamente relacionada con el síndrome genético del fármaco en cuestión porque está causada por mutaciones en el gen RYR1 (el mismo implicado en la susceptibilidad a la hipertermia maligna). No es sorprendente que la mayoría de los pacientes con esta enfermedad también sean susceptibles a la hipertermia maligna.

La enfermedad multi-minicore (o MmD, de English Multi-minicore Disease) es una enfermedad neuromuscular hereditaria causada por mutaciones genéticas que también se localizan a nivel del gen RYR1. De hecho, incluso en este caso, es más probable que los pacientes que padecen esta enfermedad desarrollen episodios de hipertermia maligna como resultado del contacto con medicamentos utilizados bajo anestesia general.

¿Cuándo realizar la biopsia muscular?

Generalmente, si un paciente manifiesta algunos de los signos clínicos mencionados anteriormente y / o si padece una de las enfermedades mencionadas anteriormente, sería recomendable recurrir a una biopsia muscular, especialmente si hay antecedentes familiares de hipertermia maligna y / o Si el paciente sufre de CCD o MmD.

Pruebas geneticas

Como se mencionó, la susceptibilidad a la hipertermia maligna puede ser causada por mutaciones genéticas de varios tipos (diferentes variantes) que, a veces, también pueden involucrar genes diferentes de RYR1. Desafortunadamente, las pruebas genéticas actualmente disponibles para el diagnóstico de susceptibilidad al síndrome parecen no poder identificar con absoluta certeza todas las posibles mutaciones debidas a la susceptibilidad a la hipertermia maligna.

Cuidado y tratamiento

¿Existe una cura para la hipertermia maligna?

Desafortunadamente, ya que es una enfermedad causada, al menos en parte, por una mutación genética, no existe una cura real para la hipertermia maligna. De hecho, en este momento, no es posible intervenir sobre las mutaciones genéticas que dan lugar al trastorno. Sin embargo, es posible actuar sobre la causa que desencadena la crisis, o la administración de fármacos anestésicos o relajantes musculares utilizados durante la anestesia general.

Tratamiento de la crisis de hipertermia maligna

El tratamiento de un episodio agudo de hipertermia maligna consiste en la interrupción inmediata de la administración del fármaco que desencadenó el síndrome y en la administración intravenosa inmediata de dantroleno sódico (Dantrium®). El último principio activo tiene indicaciones específicas para el tratamiento del hipermetabolismo fulminante del músculo esquelético típico de la hipertermia maligna. Naturalmente, el paciente también se someterá a todas las terapias de apoyo apropiadas (por ejemplo, entrega de oxígeno al 100%) para controlar los síntomas inducidos por el síndrome para restablecer las condiciones fisiológicas normales.

El éxito del tratamiento de la hipertermia maligna depende de la velocidad de la intervención; de hecho, si no se trata de inmediato, este síndrome puede resultar fatal para el paciente.