generalidad
El síndrome de Noonan es una enfermedad genética rara, a veces hereditaria, que altera el desarrollo normal de diferentes partes anatómicas del cuerpo. Los rasgos faciales inusuales, la baja estatura y algunos defectos cardíacos congénitos representan los principales signos patológicos y diagnósticos.
Las consecuencias de la enfermedad no siempre son dramáticas: en algunos casos, de hecho, el síndrome de Noonan puede causar una sintomatología matizada y permitir una vida normal.
Breve referencia a la genética: ADN y cromosomas.
Antes de describir el síndrome de Noonan, es bueno hacer una breve referencia a la genética.
CROMOSOMAS Y ADN
Cada célula de un ser humano sano tiene 23 pares de cromosomas homólogos : 23 son maternos, es decir, heredados de la madre, y 23 son paternos, o heredados del padre. Un par de estos cromosomas es sexual, es decir, determina el sexo del individuo; Los 22 pares restantes, por otro lado, están compuestos de cromosomas autosómicos . En su totalidad, los 46 cromosomas humanos contienen todo el material genético, mejor conocido como ADN . En el ADN de un individuo están escritos sus rasgos somáticos, sus predisposiciones, sus dones físicos y demás.
GENES Y MUTACIONES DE ADN
El ADN se organiza en muchas secuencias, más o menos largas, llamadas genes . Cada gen ocupa un cromosoma específico y su homólogo, ya que está presente en dos copias, llamadas alelos . Un alelo proviene de la madre y reside en el cromosoma materno; el otro alelo proviene del padre y se encuentra en el cromosoma paterno.
Figura: la organización de un gen dentro de un par de cromosomas homólogos. Un par de cromosomas homólogos contiene genes específicos, todos con dos variantes, alelos, que ocupan la misma posición cromosómica y realizan las mismas funciones (excepto las mutaciones). El par de cromosomas de la izquierda tiene dos alelos iguales (ambos azules claros); por otro lado, el par derecho tiene dos alelos diferentes (uno es rojo, el otro es azul).
A partir de los genes se originan proteínas, presentes en nuestro organismo. Cuando se produce una mutación en el ADN, un gen (generalmente un alelo) de un cromosoma dado puede ser defectuoso y producir, por lo tanto, una proteína defectuosa.
¿Qué es el síndrome de noonan?
El síndrome de Noonan es una enfermedad genética, a veces hereditaria, que causa diversas anomalías anatómicas (y no solo) en muchas partes del cuerpo. Los principales cambios se producen a nivel facial, cardíaco y esquelético, pero no se excluye que el sistema reproductivo, el sistema linfático, la piel, el sistema nervioso, los ojos, los oídos, la sangre y la piel. riñones.
Las anomalías que caracterizan el síndrome de Noonan no son siempre las mismas en todos los pacientes: en alguien están borrosas, para pasar casi desapercibidas y permitir una vida casi normal; en otra persona, por otro lado, están tan acentuados que ponen al portador en grave peligro de vida.
epidemiología
El síndrome de Noonan es poco común: afecta, de hecho, a un niño por cada 2, 500 recién nacidos. Tanto los hombres como las mujeres están igualmente afectados y no hay un grupo étnico en particular más propenso que otros.
causas
El síndrome de Noonan es una enfermedad genética, por lo que es causada por un cambio en el ADN . Los investigadores están bastante seguros de que los genes involucrados son al menos ocho, pero aún no pueden explicar claramente cómo causan anomalías anatómicas.
¿Qué hacen estos ocho genes?
PAPEL
Los genes involucrados en el síndrome de Noonan tienen un papel fisiológico particular: producen proteínas que permiten el crecimiento y desarrollo de nuestras células. En otras palabras, estas proteínas tienen fines reguladores, que cuidan la vida y el destino de cada célula con gran detalle.
Cuando los genes que crean estas proteínas cambian, los mecanismos de regulación celular descritos anteriormente también se alteran, con graves daños al organismo.
Los genes implicados
De los ocho genes implicados en el síndrome de Noonan, solo cuatro han sido identificados completamente, ya que mutan a una frecuencia estadísticamente significativa.
Ellos son
- PTPN11 : su mutación representa alrededor del 50% de los casos. Reside en el cromosoma 12 y el descubrimiento de su implicación en el síndrome de Noonan se remonta a 2001. La proteína, que produce, juega un papel fundamental durante el desarrollo embrionario: gobierna, de hecho, el crecimiento, la diferenciación y la división de las células. del corazón en particular. Sabemos con certeza que un alelo mutado es suficiente para que la enfermedad se manifieste (dominancia).
- SOS1 : ha cambiado en 10-15% de los casos. Se entendió que podría estar involucrado en la enfermedad en 2006.
- RAF1 : ha cambiado en 5-10% de los casos. Sólo aprendimos sobre su papel en 2007.
- KRAS : su mutación representa alrededor del 2% de los casos. El descubrimiento de su implicación es reciente: 2006.
Como puede ver, la investigación relacionada con estos genes es bastante reciente y esto explica por qué todavía hay puntos pendientes.
¿HEREDITARÍA ?: ¿SÍ? ¿O NO?
Las mutaciones genéticas, en el 50% de los casos, son esporádicas (es decir, debido al azar), mientras que en el 50% restante son transmitidas por uno de los padres .
Por lo general, los padres que transmiten la enfermedad a sus hijos no saben que padecen el síndrome de Noonan porque, probablemente, esta no es una forma grave y evidente.
Los síntomas
El síndrome de Noonan se manifiesta con varios signos característicos en varias partes del cuerpo.
Estos signos consisten en anomalías anatómicas más o menos marcadas y en condiciones patológicas más o menos graves. De hecho, algunos pacientes manifiestan la enfermedad claramente, en todos los aspectos; otros, por otro lado, se presentan con una sintomatología más matizada o limitada a algunos lugares.
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS PRINCIPALES Y SECUNDARIAS.
Las características faciales inusuales, la baja estatura y una serie de defectos cardíacos congénitos son las anomalías encontradas en todas las personas que padecen el síndrome de Noonan; por esta razón, se consideran las principales características de la enfermedad (NB: el término congénito significa presente desde el nacimiento ).
Por otro lado, las anomalías secundarias se consideran características secundarias, como menos comunes que las anteriores:
- Fácil aparición de hematomas y hemorragias.
- Dificultad de aprendizaje y anomalías de comportamiento.
- Deficiencias visuales de varios tipos.
- El linfedema
- Hipotonía muscular
- Pérdida de audición
- Infertilidad y aparato genital anormal.
- Alimentación difícil (en la infancia)
- Anomalías esqueléticas
CARAS DE LA CARA
Las características faciales anormales ya se pueden notar cuando el paciente es muy pequeño; luego, con el tiempo, uno observa su variación, volviéndose permanente en la edad adulta.
- Muy temprana infancia (menos de un año): los ojos están distantes entre sí y tienden hacia el fondo. Las orejas son bajas y orientadas hacia la parte posterior de la cabeza. El surco, presente sobre el labio superior, es profundo; El cuello es corto y la línea del cabello detrás de la cabeza es baja.
- Infancia : los ojos comienzan a ponerse prominentes, mientras que los párpados se bajan ( ptosis ) y se vuelven más gruesos. La nariz está aplastada en la raíz, pero tiene una base ancha y una punta bulbosa.
- Infancia : a las características anteriores, se agregan una inexpresividad de la cara, labios agrandados y una mayor longitud de la cara.
- Adolescencia : la frente se ensancha y la barbilla se afila, haciendo que la cara se vea como un triángulo. Algunos rasgos faciales están acentuados, como las líneas que comienzan desde la nariz y llegan a las comisuras de la boca, mientras que los ojos se vuelven menos prominentes. El cuello corto está enriquecido con otros detalles: aparecen los primeros pliegues ( pterigium colli ) y los músculos del trapecio son más voluminosos.
- Edad adulta : los surcos que van desde la nariz hasta los lados de la boca son profundos y evidentes. La boca se vuelve aún más prominente y la piel se arruga y se aclara. Los ojos están siempre distantes y con los párpados engrosados y afectados por la ptosis.
El estado bajo
El peso y la longitud al nacer son normales. Sin embargo, en los primeros 18-24 meses, se observa que el crecimiento es lento y retrasado, en comparación con los niños de la misma edad.
Figura: la cara de un adulto con síndrome de Noonan. Desde el sitio: login.aafp.org
Esto se debe a un problema hormonal ( hormona de crecimiento, GH ), pero también a algunas dificultades que presenta el niño al comer.
El retraso en el crecimiento también se observa durante la infancia y, sobre todo, durante la pubertad, cuando los niños tienden a desarrollarse repentinamente. Las diferencias de los compañeros, en este momento de la vida, son obvias.
En ausencia de tratamiento, la altura en los machos alcanza un promedio de 162 cm, mientras que en las hembras alcanza los 153 cm. Con los tratamientos terapéuticos adecuados, la altura también puede incluirse en el promedio normal.
LOS DEFECTOS CARDIACOS CONGENITALES
El 80% de los pacientes con síndrome de Noonan nacen con defectos cardíacos más o menos graves. Estas anomalías pueden ser:
- Estenosis de la válvula pulmonar : es un estrechamiento (estenosis) de la válvula cardíaca (que permite que la sangre fluya desde el ventrículo derecho del corazón hacia la arteria pulmonar). La arteria pulmonar es responsable del transporte de sangre a los pulmones, por su oxigenación.
- Estenosis de la arteria pulmonar : es un estrechamiento de la arteria pulmonar; este defecto, como el anterior, limita la cantidad de sangre que llega a los pulmones para la oxigenación.
- Defecto septal interventricular (entre los ventrículos) o septal interauricular (entre los atrios): consiste en la formación de un orificio entre la pared del tejido que separa los ventrículos (o el que separa los atrios). Esto hace que la sangre fluya entre los dos compartimentos, causando problemas circulatorios, a veces incluso graves.
Otras anomalos
Dado que se trata de numerosas manifestaciones, trataremos de describirlas en sus características principales.
- Dificultad de aprendizaje y anomalías de comportamiento . La inteligencia puede estar por debajo del promedio. Sin embargo, hay muchas personas que, a pesar de ser portadoras de la enfermedad, tienen un coeficiente intelectual normal.
Lo mismo ocurre con el comportamiento: en algunos casos, el paciente está irritable, repite los sonidos y las palabras de otras personas y tiene extrañas necesidades dietéticas.
- Fácil aparición de hematomas y hemorragias . En el 50% de los pacientes, las capacidades de coagulación se reducen. Por lo tanto, las pérdidas de sangre, incluso después de traumas triviales, son notables. Es una característica que no debe descuidarse al tomar ciertos medicamentos (aspirina) o someterse a una cirugía (todo, desde la extracción más invasiva hasta la extracción simple de un diente).
- Deficiencias visuales de diversos tipos . Alrededor de la mitad de los pacientes tienen problemas de visión de diversos tipos. Estrabismo, astigmatismo, miopía, ojo vago ( ambliopía ), hipermetropía y nistagmo son los posibles defectos visuales que pueden surgir en un paciente con síndrome de Noonan.
- Linfedema . Es un defecto a nivel del sistema linfático . El líquido linfático, o linfa, se acumula en algunas partes del cuerpo, como las manos y los pies. Ocurre especialmente durante la infancia.
- Hipotonía muscular . Es una reducción del tono muscular. Es típico de la infancia y la infancia.
- Pérdida de audición Es un episodio temporal, durante la juventud. Se debe a frecuentes infecciones de oído del oído medio.
- Infertilidad y aparato genital anormal . Los trastornos del sistema genital se observan en el 60% de los pacientes. A menudo, los sujetos son hombres, que sufren de criptorquidia (es decir, la falta de descenso de uno o ambos testículos en el escroto). Para resolver este problema, se debe utilizar la cirugía. De lo contrario, sin la intervención, el individuo tiene un número reducido de espermatozoides, por lo que es menos fértil.
Las mujeres con síndrome de Noonan por lo general no tienen estos problemas.
- Alimentación difícil . Es un problema típico de la infancia y contribuye a retrasar el crecimiento. El niño tiene problemas con la lactancia de la leche materna y tiende a vomitar después de cada comida.
- Anomalías esqueléticas . Especialmente en adolescentes jóvenes, se puede observar hipermovilidad articular (es decir, articulaciones con un amplio rango de movimiento), escoliosis, excavatum (o embudo) torácico, tórax y pezones separados entre sí de una manera inusual.
¿CUÁNDO Y QUÉ DEBE REVELAR A UN MÉDICO?
Si observa que, en un niño, características faciales como las que se acaban de describir, se recomienda someter al niño a un examen pediátrico. El médico realizará las evaluaciones apropiadas y, si sospecha del síndrome de Noonan, realizará las pruebas de diagnóstico necesarias.
En algunos casos, las anomalías anatómicas son borrosas, por lo que aquellos que son portadores de la enfermedad no saben que están afectados. Sin embargo, incluso en estas situaciones, el diagnóstico es importante, debido a los problemas cardíacos que pueden surgir.
complicaciones
Las complicaciones relacionadas con el síndrome de Noonan dependen de la gravedad de la enfermedad. Por lo tanto, desde este punto de vista, cada paciente representa un caso en sí mismo.
Entre las principales complicaciones, merecen una cita:
- Grave retraso intelectual
- Capacidad de coagulación sanguínea extremadamente comprometida.
- Formación de linfedemas alrededor de órganos vitales, como el corazón y los pulmones.
- Anomalías anatómicas severas del sistema genital, con repercusión en la urinaria (en particular los riñones).
diagnóstico
Una patología como el síndrome de Noonan, que se caracteriza por una enorme cantidad de signos particulares, puede diagnosticarse incluso después de un examen objetivo . Sin embargo, en algunos casos la enfermedad no es muy evidente, tanto que, como ya se ha dicho en varias ocasiones, puede pasar desapercibida hasta la pubertad o la edad adulta (cuando surgen las primeras necesidades sexuales del paciente).
En cualquier caso, para aclarar cualquier duda, existen pruebas genéticas muy confiables, como el llamado cariotipo .
Una vez que la enfermedad ha sido diagnosticada, es importante controlar, mediante pruebas específicas, las condiciones patológicas potencialmente peligrosas para el paciente, como defectos cardíacos o capacidades reducidas de coagulación. Sobre la base del resultado de estas pruebas, se puede establecer con precisión la gravedad de cada caso considerado.
Los signos más importantes para el examen objetivo:
| El monitoreo se realiza por:
|
tratamiento
Al ser una enfermedad genética, el síndrome de Noonan no es curable.
Sin embargo, la sintomatología que produce puede ser limitada y aliviada por terapias bastante efectivas.
CUIDADO DE PROBLEMAS CARDIACOS
Saber cuáles son los trastornos que aquejan al corazón es esencial para poder establecer la terapia más adecuada.
Ciertas anomalías cardíacas pueden controlarse con un tratamiento farmacológico simple (diuréticos, antiarrítmicos y bloqueadores beta); otras más graves (por ejemplo, estenosis de la válvula pulmonar o defectos septales) pueden requerir cirugía.
En cualquier caso, el monitoreo periódico es esencial, ya que una situación aparentemente inofensiva puede convertirse en algo muy serio y dramático.
Curaciones hormonales para el crecimiento.
A menudo, el desarrollo del estado reducido se debe a la escasa producción de hormona de crecimiento o GH . Por lo tanto, la administración exógena de uno de sus análogos ( somatropina ), creada en el laboratorio, tiene excelentes efectos, siempre que el programa terapéutico se siga escrupulosamente. Este último es muy simple: inyecciones diarias, a partir de 3-5 años de vida.
Los efectos secundarios son poco frecuentes y consisten principalmente en picazón y enrojecimiento en el área de la inyección.
Se recomiendan controles periódicos de los niveles hormonales.
APRENDIZAJE A DEFICIT CARE
En algunos casos, el síndrome de Noonan puede deteriorar considerablemente las capacidades intelectuales. En estas situaciones, el paciente necesita un apoyo válido, especialmente en la escuela.
OTROS TRATAMIENTOS
Para defectos visuales, pueden ser suficientes gafas adecuadas para la patología diagnosticada; Es raro tener que recurrir a la cirugía.
Con respecto a los problemas de coagulación, existen medicamentos que promueven la coagulación, que deben administrarse cuando sea necesario. Además, una recomendación para recordar es no tomar medicamentos anticoagulantes, como la aspirina y sus derivados.
Si el linfedema se forma alrededor de órganos críticos como el corazón o los pulmones, es posible drenar el líquido linfático insertando un tubo especial. La cirugía, en estos casos, es una rara casualidad.
Finalmente, con respecto a la infertilidad y los defectos del sistema genital, la criptorquidia puede resolverse con una intervención específica (NB: se recuerda al lector que la infertilidad, en el síndrome de Noonan, es un problema típicamente masculino).
pronóstico
El pronóstico varía de paciente a paciente. De hecho, en algunos individuos, el síndrome de Noonan provoca una sintomatología matizada y permite una vida casi normal (siempre que se aplique la atención adecuada); en otros, sin embargo, compromete seriamente las capacidades intelectuales y el estado general de salud.
Por lo tanto, el pronóstico puede ser positivo (primer caso), pero también negativo (segundo caso).
Junto a estas dos situaciones extremas, se insertan casos moderados, es decir, los caminos intermedios entre las formas no graves y las formas graves. Ante estas circunstancias, para que el pronóstico sea positivo, es esencial un diagnóstico temprano seguido de un tratamiento adecuado e igual de temprano. Solo así el pronóstico puede tener un impacto positivo.
PREVENCIÓN
Desafortunadamente, prevenir las mutaciones esporádicas no es posible. Las formas hereditarias, por otro lado, pueden prevenirse informando a las personas fértiles que padecen el síndrome de Noonan la posibilidad de transmitir la enfermedad a sus hijos.
