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comorbilidades de accidente cerebrovascular

generalidad

"Comorbilidad" es un término usado en el campo médico para indicar la presencia simultánea de varias patologías diferentes en el mismo individuo.

Más precisamente, la comorbilidad puede referirse a:

  • Dos o más patologías que coexisten simultáneamente en un paciente, pero son independientes entre sí;
  • Enfermedades o trastornos que aparecen secundariamente a la aparición de la enfermedad subyacente.

En el campo de la medicina, por ejemplo, existe comorbilidad si una persona con diabetes también padece una enfermedad cardiovascular, o cuando la depresión está asociada con el alcoholismo o el abuso de sustancias.

En psiquiatría, el concepto de comorbilidad no necesariamente se refiere a dos enfermedades distintas, sino también a la coexistencia de diagnósticos múltiples en el mismo paciente.

Claramente, la coexistencia de diferentes patologías en la misma persona produce una serie de interacciones que condicionan el curso, el régimen terapéutico y el pronóstico de la enfermedad principal y simultánea.

En el campo médico-científico, el término "comorbilidad" se usa a menudo como un sinónimo de comorbilidad, para indicar el fenómeno de "coexistencia de patologías" o "enfermedad concomitante".

¿Qué significa esto?

La comorbilidad se define como la coexistencia de dos o más trastornos o enfermedades físicas o mentales en el mismo individuo .

Las enfermedades ocurren simultáneamente o en secuencia, independientemente de la enfermedad primaria o como una condición médica relacionada. Este último sentido del término puede causar confusión, si se compara con el concepto de "complicación" . Por ejemplo, si consideramos la enfermedad arterial coronaria, la diabetes mellitus puede manifestarse como una comorbilidad autónoma o una complicación con respecto a la patología primaria; dicha discriminación no es inmediata y simple, ya que ambas enfermedades son multifactoriales y hay aspectos probables tanto de la simultaneidad como de la consecuencia. Lo mismo se aplica a las enfermedades que ocurren durante el embarazo, como la diabetes gestacional o la preeclampsia.

En otros casos, entonces, la independencia o la relación no es demostrable, ya que los síndromes y las asociaciones tienen factores patógenos comunes.

En psiquiatría, la comorbilidad no necesariamente indica dos enfermedades distintas, sino también la posibilidad de diagnósticos múltiples en el mismo paciente (por ejemplo, depresión mayor, fobia social y trastorno de ansiedad).

La comorbilidad implica la superposición y la influencia mutua de los estados mórbidos en cuestión.

La aparición en un sujeto afectado por una patología (generalmente crónica) de otra o más enfermedades, no causadas directamente por la primera, condiciona la terapia, la calidad de vida del paciente, la duración de una eventual hospitalización, el curso y El pronóstico de la enfermedad principal y trastornos secundarios o contemporáneos.

Por estas razones, la comorbilidad se asocia con peores resultados de salud, un manejo clínico más complejo y mayores costos de atención médica.

¿Por qué es importante?

La comorbilidad debe tenerse en cuenta por sus implicaciones con respecto a la etiología, prevención y tratamiento de los problemas de salud en el mismo paciente.

Importancia para la etiología.

Cuando se presentan ciertos problemas de salud en pacientes con una afección primaria particular, se debe investigar la etiología de las afecciones médicas coexistentes.

Más precisamente, las comorbilidades podrían manifestarse por estas razones:

  • Existe una relación causal directa entre la patología primaria y las condiciones médicas coexistentes;
  • Los factores comunes aumentan la probabilidad de presentar una combinación específica de trastornos;
  • Existe una relación causal indirecta, por lo que no existe un vínculo causal entre las enfermedades en cuestión.

Por lo tanto, al definir el diagnóstico, el médico deberá documentar con precisión la naturaleza de todas las afecciones patológicas, reconocer los posibles mecanismos subyacentes a la asociación y determinar el tratamiento más adecuado.

Posibles causas de comorbilidad.

  • Proximidad anatómica de los órganos afectados por patologías;
  • Mecanismo patogenético compartido por algunas enfermedades;
  • Relación causa-efecto entre condiciones patológicas terminales;
  • Enfermedad resultante de complicaciones de otro problema;
  • Pleiotropía (fenómeno genético para el cual un solo gen puede influir en múltiples aspectos y, al menos a primera vista, no relacionados entre sí en el fenotipo).

Los factores responsables del desarrollo de la comorbilidad pueden incluir: infecciones crónicas, inflamación, alteraciones metabólicas, iatrogénesis (efectos secundarios o complicaciones debidos a medicamentos o tratamientos médicos en general), relaciones sociales, medio ambiente y susceptibilidad genética.

La comorbilidad es una característica clínica típica del sujeto anciano, debido a la coexistencia de múltiples enfermedades relacionadas con el envejecimiento .

Importancia para el tratamiento.

La comorbilidad es particularmente relevante si los trastornos concomitantes implican un resultado clínico diferente. Por lo tanto, cuando se establece el tratamiento, la atención a múltiples problemas de salud es importante para establecer el régimen más adecuado para el caso. En el manejo de pacientes con diferentes comorbilidades al mismo tiempo, este enfoque puede conducir a un mejor resultado: el tratamiento para el alcoholismo y la dependencia de la nicotina, por ejemplo, puede ser más efectivo, si también hay una terapia para la depresión.

Importancia para la prevención.

En raras ocasiones, los programas de prevención tienen como objetivo tratar los trastornos concomitantes de manera integrada, subestimando el hecho de que el conocimiento de la comorbilidad es útil para evaluar la relación costo / beneficio en el tratamiento de una condición mórbida particular.

La comprensión de la naturaleza de la comorbilidad puede contribuir, de hecho, a abordar la prevalencia de estos trastornos en la población general, especialmente cuando las enfermedades comparten los mismos factores de riesgo y en los casos en que la presencia de una enfermedad aumenta la probabilidad de desarrollar otra. .

Diagnóstico de comorbilidad

Para un médico, identificar una comorbilidad no es un proceso simple : antes de hacer un diagnóstico, debe evaluar si los signos o comportamientos clínicos que observa son característicos de una condición específica o si están justificados por otro tipo de trastorno. La dificultad radica en el hecho de que un síntoma es a menudo común a más de una patología .

Por esta razón, en presencia de una alta probabilidad de que las condiciones médicas coexistan con la patología primaria, es necesario un enfoque global para identificar cada trastorno.

Más precisamente, durante la clasificación diagnóstica de una comorbilidad, el médico debe considerar e integrar información sobre:

  • La naturaleza de las enfermedades coexistentes;

  • La importancia relativa de las condiciones concomitantes;

  • La cronología de presentación de enfermedades;

  • El estado general de salud del paciente.

Esta práctica hace posible formular un diagnóstico más preciso y prescribir el tratamiento más específico.

Índice de comorbilidad de Charlson - Índice de comorbilidad

El índice de comorbilidad de Charlson es un método simple y rápido que predice la esperanza de vida de un paciente con una amplia gama de afecciones patológicas coexistentes . Esta referencia permite medir la comorbilidad y correlacionarla con la probabilidad de supervivencia y el consumo de recursos sanitarios.

Las patologías "trazadoras" (22 condiciones en total) se agrupan en 4 clases, evaluadas de 1 a 6.

Más precisamente, para cada una de estas enfermedades, se asigna una puntuación (puntaje) de 1, 2, 3 o 6, según el riesgo de muerte asociado con cada condición mórbida, como sigue:

  • 1 punto : infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, demencia, bronconeumonía crónica, enfermedad del tejido conectivo, enfermedad de úlcera péptica, enfermedad hepática crónica y diabetes mellitus sin complicaciones.
  • 2 puntos : hemiplejia, insuficiencia renal moderada o grave, diabetes con daño orgánico, tumores, leucemia y linfomas.
  • 3 puntos : hepatopatías moderadas o graves.
  • 6 puntos : tumores malignos, metástasis y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

La suma de los puntajes determina la expectativa de vida y permite tomar una decisión antes de emprender un tratamiento particularmente agresivo. Por ejemplo, si una neoplasia maligna se trata en un paciente con insuficiencia cardíaca y diabetes, se debe considerar que los riesgos y costos de una terapia pueden superar los beneficios que el paciente puede obtener. A pesar del amplio rango, una puntuación superior a 5 es, en general, una expresión de un compromiso clínico importante.

El índice de comorbilidad de Charlson ha sufrido numerosas revisiones y cambios a lo largo de los años; Hoy en día, se puede realizar con herramientas "en línea" o en forma de cuestionario (completado por el propio paciente) y se usa principalmente en sujetos ancianos afectados por neoplasia, enfermedades neurodegenerativas y enfermedades crónicas del corazón.

Tratamiento de comorbilidad

El efecto de las enfermedades concomitantes en el cuadro clínico general, en el pronóstico y en el tratamiento requiere una evaluación multidimensional de cada paciente, para desarrollar una ruta de tratamiento personalizada .

La comorbilidad puede influir mucho en la presentación clínica y el curso de la enfermedad primaria, pero también en el carácter y la gravedad de las complicaciones. Además, la coexistencia de varias patologías en un mismo paciente empeora la calidad de vida, aumenta las posibilidades de fatalidad y limita o dificulta el proceso diagnóstico-terapéutico.

La comorbilidad a menudo conduce a la politerapia, es decir, a la prescripción concomitante de varios medicamentos de la misma o de diferentes áreas terapéuticas. Esto dificulta el control de la eficacia del tratamiento y posibilita el desarrollo repentino de efectos secundarios locales y sistemáticos, especialmente en pacientes ancianos con enfermedades crónicas múltiples. Estas reacciones adversas se desarrollan principalmente debido a las interacciones entre medicamentos (es decir, la capacidad de un medicamento para cambiar el efecto de otro medicamento administrado más tarde o simultáneamente). En cada paciente individual, este riesgo aumenta en relación con el número de enfermedades coexistentes y la de los medicamentos recetados.

Por esta razón, el tratamiento simultáneo de trastornos múltiples requiere una consideración rigurosa de la compatibilidad de los medicamentos, además de la necesidad de clasificar los problemas de salud en comorbilidad en términos de relevancia para el manejo clínico.