generalidad
El prolapso rectal consiste en el escape, a través del canal anal, de una porción del recto. Las causas precisas aún no se conocen. Sin embargo, se sospecha que en el origen puede haber un debilitamiento general de los músculos pélvicos.
Los síntomas son diferentes y su apariencia depende del grado de severidad del deslizamiento rectal. Un prolapso severo del recto afecta significativamente la calidad de vida de quienes la padecen.
Las posibilidades de tratamiento son numerosas. Hay tratamientos tanto conservadores como quirúrgicos. La elección de la ruta terapéutica y su éxito se basan en varios factores, como la gravedad del prolapso rectal, las enfermedades asociadas, la edad y el estado general de salud del paciente.
Breve referencia anatómica: el suelo pélvico y el recto.
Para comprender lo que sucede en el prolapso rectal, es recomendable hacer una breve revisión anatómica del piso pélvico y el recto.
El suelo pélvico
El piso pélvico es el conjunto de músculos, ligamentos y tejido conectivo, que se coloca en la base de la cavidad abdominal, en el área llamada pélvica . Estas estructuras tienen una función fundamental e indispensable: sirven para sostener y mantener en sus posiciones la uretra, la vejiga, el recto y, en las mujeres, el útero.
EL INTESTINO RETTO
El recto (o canal rectal ) es la última porción del canal intestinal. Alrededor de 13-15 cm de largo, se coloca entre la sigma del intestino y el ano (o canal anal). Las paredes del canal rectal constan de tres capas diferentes de tejido:
- La mucosa, en contacto directo con el lumen del canal rectal.
- Una capa de tejido muscular.
- Una capa (exterior) de tejido adiposo, el mesoretto.
El recto es el punto de recogida de las heces, antes de su evacuación; Evacuación, que es controlada por la contracción de los músculos del piso pélvico y los ligamentos.
¿Qué es el prolapso rectal?
El prolapso rectal es el deslizamiento del intestino derecho hacia abajo, con la salida de sus paredes internas, o solo de su mucosa, a través del ano.
CLASIFICACIÓN DEL PROLASSO RECTAL
A veces, el prolapso rectal determina la protuberancia de las paredes, que constituyen el canal rectal; en otros casos, por otro lado, provoca la fuga de la mucosa solamente o un fallo interno, no visible en el exterior.
A la luz de esto, se pueden distinguir los siguientes tipos de prolapso rectal:
- Prolapso rectal completo . Características: las paredes, que forman el canal rectal, salen completamente del ano.
- Prolapso rectal de la mucosa rectal (o prolapso parcial ). Características: la mucosa es la única parte del recto que sobresale del ano.
- Intususcepción rectal interna Características: el recto se ha deslizado sobre sí mismo, sin que sobresalga del canal anal.
Esta clasificación es la más conocida. Sin embargo, es justo recordar que cada tipo de prolapso rectal puede subdividirse en subtipos adicionales, diferentes para algunas características clínicas. Para no complicar este texto, se decidió referirse solo a las tres categorías principales.
epidemiología
Se desconoce la incidencia exacta del prolapso rectal. Seguramente, los casos encontrados son menores que los reales.
Los individuos más afectados son adultos, especialmente los de edad avanzada (más de cincuenta) y mujeres. Sin embargo, el prolapso rectal también puede ocurrir en algunas personas jóvenes (raras) y en niños de uno a tres años.
Causas del prolapso rectal
La causa exacta del prolapso rectal aún no se conoce. La hipótesis más confiable apoya el debilitamiento de las estructuras (músculos, ligamentos y tejido conectivo) del suelo pélvico. A continuación discutimos las posibles causas de este debilitamiento.
FACTORES DE RIESGO
Parece que están involucrados varios factores de riesgo, que estiran y traumatizan los músculos, ligamentos y tejido conectivo del área pélvica.
- Aumento de la presión abdominal debido a:
- estreñimiento
- diarrea
- hipertrofia prostatica benigna
- embarazo
- Bronquitis crónica (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fibrosis quística)
- Cirugía previa en órganos pélvicos.
- Infecciones parasitarias (por ejemplo, amebiasis y esquistosomiasis)
- Enfermedades neurológicas, tales como:
- Tumores espinales
- Síndrome de cauda equina
- Hernia de disco
- Esclerosis múltiple
- Lesiones de la zona lumbar.
Es muy poco probable que la ocurrencia de cualquiera de las circunstancias mencionadas pueda conducir a un prolapso rectal. Por ejemplo, un nacimiento apenas causa un prolapso rectal.
Sin embargo, las probabilidades aumentan considerablemente cuando los episodios traumáticos individuales se repiten, sumándose unos a otros (por ejemplo, más embarazos, diarrea o estreñimiento crónico, etc.). Esto también explica por qué los individuos más afectados son los ancianos.
FACTORES DE RIESGO EN EL NIÑO
Se ha observado que, en el niño, el prolapso rectal está relacionado con ciertas enfermedades. Las asociaciones se refieren al síndrome de Ehlers-Danlos, la enfermedad de Hirschsprung, el megacolon congénito, la desnutrición y los pólipos rectales.
Síntomas, signos y complicaciones.
Los síntomas y signos de prolapso rectal dependen de la gravedad y el grado de progresión del prolapso. De hecho, cuanto más graves y duraderos son los últimos, más claros y evidentes son los síntomas.
El paciente puede quejarse:
- El escape de una masa de tejido, el recto, desde el ano.
- dolor
- Estreñimiento y sensación de falta de vaciado intestinal, después de ir al cuerpo.
- Incontinencia fecal
- Moco y sangre del ano.
- Presencia de anillos mucosos alrededor del ano.
- Úlceras rectales
- Una disminución del tono (hipotonía) del esfínter anal.
El síntoma más importante
El síntoma más característico del prolapso rectal es el deslizamiento del recto y su salida del ano. Esta protuberancia, al comienzo del desorden, aparece solo en ciertas ocasiones; Mientras, se convierte en una presencia crónica en las etapas más avanzadas de la enfermedad.
Etapa inicial: el prolapso del recto ocurre cuando el paciente va al cuerpo; Tan pronto como el paciente se levanta del inodoro, el recto se retrae y asume la posición normal.
Etapa intermedia: el prolapso ocurre cada vez más a menudo, incluso después de un simple estornudo o tos.
Etapa final: el prolapso del recto se convierte en una condición constante, que afecta el nivel de vida del paciente. De hecho, también puede ocurrir sin una razón específica (por ejemplo, durante una caminata). Los que sufren se ven obligados, de vez en cuando, a volver a colocar el recto en su lugar, a través de una presión digital.
INCONTINENCIA, SANGRE E HIGIENE
El prolapso rectal a menudo causa incontinencia fecal, sangrado y pérdida de moco en el ano. Ante estos síntomas, el paciente tiene dificultades para controlar su higiene personal.
Úlceras rectales
Las úlceras rectales son otro síntoma clásico que afecta el área rectal prolapsada (es decir, una fuga del ano).
SIGNO CLINICO CLINICO
Un signo típico de prolapso rectal, que ayuda al médico en el diagnóstico, es la aparición de algunos anillos mucosos enrojecidos alrededor del ano.
COMPLICACIONES
Las complicaciones del prolapso rectal son raras pero muy serias. Puede ocurrir que parte del recto permanezca confinada en el exterior del ano y excluida del suministro de sangre. Como resultado, esta porción entra en necrosis. Esta es una circunstancia muy dolorosa que requiere un tratamiento urgente y cuidadoso.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Las principales enfermedades asociadas son el cistocele, el rectocele y el prolapso uterino . Estas enfermedades afectan exclusivamente al sexo femenino y comparten, con el prolapso rectal, el mismo desencadenante: el debilitamiento general del suelo pélvico.
diagnóstico
El diagnóstico de prolapso rectal puede requerir varios exámenes, ya que algunos síntomas se parecen a los de otras enfermedades (p. Ej., Hemorroides). La ruta de diagnóstico, por lo tanto, también se basa en el diagnóstico diferencial.
El médico comienza con un examen físico del recto ; Después de lo cual puede confiar en:
- proctoscopía
- sigmoidoscopia
- La colonoscopia
- defecografía
- Manometría anorrectal
- Heces microscópicas de control y coprocultura.
EXAMEN FÍSICO DE LA RECT
El examen físico del recto proporciona numerosas informaciones, relacionadas, por ejemplo, con el tipo de prolapso rectal o la presencia (o ausencia) de sangre, moco, mucosa enrojecida y úlceras rectales.
La imagen se completa con un examen pélvico (para mujeres) y con una investigación del historial médico del paciente (anamnesia).
Con un examen pélvico, se establece si un paciente sufre una de las enfermedades asociadas con el prolapso rectal (prolapso uterino, cistocele o rectocele). La anamnesis, por otro lado, hace posible aclarar si hay una historia de estreñimiento o incontinencia fecal detrás del paciente.
PROCTOSCOPIA, SIGMOIDOSCOPIA Y COLONSCOPIA
La proctoscopia utiliza un tubo de metal ( proctoscopio ) que, insertado en la cavidad rectal, permite analizar sus paredes y mucosa. Antes de su uso, el paciente debe someterse a un enema, para limpiar las paredes rectales. Es un examen muy útil, ya que investiga no solo el prolapso rectal, sino también la presencia de pólipos y hemorroides .
A través de la sigmoidoscopia, se observa el estado de salud de la mucosa rectal y la posible presencia de úlceras rectales. Para ello, se inserta una sonda flexible, equipada con una cámara, en el canal anal. También es posible tomar una muestra de tejido (biopsia) para analizarla más adelante en el laboratorio.
La colonoscopia le permite ver, a través del colonoscopio, si hay porciones anormales de tejido o lesiones tumorales dentro del colon (intestino grueso).
examen | MICROdentistry |
proctoscopía | Requiere el uso de un enema; Insertar el proctoscopio puede ser molesto. En estos casos, se utiliza anestesia local. |
sigmoidoscopia | Insertar la sonda puede crear inconvenientes. En estos casos, se recomiendan tranquilizantes. El paciente puede experimentar movimientos del aire (meteorismo) o una sensación de presión. |
La colonoscopia | La inserción del colonoscopio puede crear molestias. Para ello, al paciente se le administran calmantes y analgésicos. Los riesgos de lesiones por el instrumento son muy bajos. |
defecografía
La defecografía es un examen radiográfico que se realiza con un fluoroscopio y se pone en práctica cuando se encuentra con trastornos gastrointestinales.
Para la ejecución de la defecografía, el paciente está sentado en un inodoro especial, conectado al instrumento de rayos X. Durante el examen, se observan las contracciones intestinales, la evacuación y el vaciado del recto en un monitor. Las imágenes muestran las posiciones del tracto anorectal y el tipo de prolapso rectal. De hecho, además de distinguir la intususcepción rectal interna, también surge la diferencia entre un prolapso rectal de la mucosa y una forma leve de prolapso rectal completo.
La defecografía es un examen exhaustivo pero también invasivo.
Manometria anorrectal
La manometría anorrectal se utiliza para medir la contractilidad de los músculos del esfínter del canal anal y rectal. Este es un examen practicado muy raramente.
terapia
La terapia de prolapso rectal implica dos tipos de tratamiento: conservador y quirúrgico . La elección de uno u otro depende del tipo de prolapso rectal y su grado de gravedad.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento conservador proporciona contramedidas, útiles cuando el prolapso rectal está en su infancia. Son remedios dirigidos a aliviar los síntomas o las causas del prolapso en sí, como el estreñimiento o la diarrea.
El enfoque conservador varía según si el paciente es un niño o un adulto.
En niños: el uso de un lubricante permite colocar el prolapso del recto con delicadeza. Para hacer frente al estreñimiento, sin embargo, puede recurrir a un laxante suave y le recomendamos una dieta rica en fibra y mucha agua. Finalmente, otro remedio contempla el uso de una solución esclerosante para estabilizar el recto.
En adultos: también en este caso, recomendamos una dieta rica en fibra, beber mucha agua y tomar laxantes. Además, un anillo de goma se coloca en una posición anal a algunos pacientes. La última, por lo general, es una medida temporal, en espera de cirugía.
Tratamiento quirurgico
El tratamiento quirúrgico incluye dos posibles enfoques operacionales:
- Abdominal
- Abordaje perineal
Para cada enfoque, hay una gran cantidad de métodos de intervención diferentes. La elección del método más apropiado la realiza el cirujano, según las características del paciente (edad, sexo, síntomas, etc.) y el tipo de prolapso rectal.
Abordaje abdominal . La mayoría de los procedimientos implican cortar ( resección ) la línea recta prolapsada, seguida de la fijación ( rectopexia ) de la cavidad rectal restante mediante sutura. La rectopexia se realiza generalmente a nivel sacro o pre-sacro.
El abordaje abdominal es bastante invasivo. Es por esto que generalmente se realiza en adultos jóvenes y se están perfeccionando los procedimientos de resección y rectopexia mediante laparoscopia mínimamente invasiva.
Los principales procedimientos abdominales:
- Resección anterior
- Rettopexia con prótesis Marlex (o procedimientos Ripstein)
- Rettopexia con sutura.
- Reopexia por resección (o procedimiento de Frykman Goldberg)
Abordaje perineal . Los procedimientos perineales se aplican a pacientes mayores o cuando la cirugía abdominal puede ser riesgosa. El abordaje perineal conduce a menos complicaciones y menos dolor. También se puede realizar bajo anestesia local.
El método más utilizado es el llamado procedimiento de Delorme . Sin embargo, también se utilizan el cerclaje anal (o hilo de Thiersch ) y la rectosigmoidectomía perineal de Altemeier .
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN NIÑOS
La cirugía, en niños menores de 4 años, se hace necesaria cuando los tratamientos conservadores, que duraron al menos un año, no han proporcionado ningún beneficio. Por lo tanto, si el pequeño paciente todavía se queja de dolor, prolapso rectal continuo, úlceras y sangrado, la operación debe tomarse en serio.
En cuanto a los adultos, el abordaje quirúrgico puede ser abdominal o perineal, y la elección del procedimiento más adecuado depende del caso en cuestión.
COMPLICACIONES POSTOPERATIVAS
Como cualquier cirugía, las operaciones de prolapso rectal no están libres de complicaciones. A continuación se muestra una tabla con las principales complicaciones postoperatorias.
Complicaciones postoperatorias:
- Sangrado y dehiscencia (es decir, reapertura de la herida suturada)
- Ulceras de la mucosa rectal.
- Necrosis de las paredes rectales.
- Nuevo prolapso rectal (15% de los casos)
Pronóstico y prevención
El pronóstico del prolapso rectal depende de varios factores y, por lo tanto, merece evaluaciones caso por caso.
En pacientes mayores, un prolapso rectal, si no se trata, afecta en gran medida la calidad de vida. Sin embargo, los tratamientos disponibles no siempre aseguran un pronóstico positivo. De hecho, los tratamientos conservadores tienen un efecto temporal y el éxito de la cirugía depende de numerosos factores, como la edad y el estado general de salud del paciente, la gravedad del prolapso rectal y las enfermedades asociadas.
El pronóstico es mejor para los niños. Para estos, la resolución del prolapso rectal puede ser espontánea o solo requiere tratamientos conservadores (90% de los casos).
