generalidad
El síndrome de Morris, también conocido como síndrome de insensibilidad a los andrógenos o feminización testicular, es una afección congénita que resulta de la sensibilidad disminuida de un macho a los andrógenos.
Los andrógenos son las hormonas sexuales masculinas; Su máximo exponente es la testosterona.
De acuerdo con el nivel de insensibilidad, los médicos han reconocido la existencia de un síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos y un síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos. En el primer caso, el paciente puede ser portador de genitales masculinos y femeninos; en el segundo caso, presenta el aparato genital externo de una mujer, por lo que se considera una mujer.
Desafortunadamente, no existe un remedio terapéutico que restaure la sensibilidad celular a los andrógenos; Los únicos tratamientos disponibles en la actualidad son sintomáticos.
Breve referencia a los cromosomas sexuales.
En cada célula, un ser humano sano tiene 46 cromosomas (dispuestos en 23 pares) en los que reside todo el material genético, mejor conocido como ADN .
Entre estos 46 cromosomas, hay dos que tienen la tarea de determinar el sexo de una persona y que, por esta razón, se llaman cromosomas sexuales .
En las mujeres, los dos cromosomas sexuales presentes son del tipo X; en los hombres, por otro lado, hay un cromosoma sexual del tipo X y un cromosoma sexual del tipo Y.
La presencia del cromosoma Y en individuos masculinos es esencial para el desarrollo de los testículos ( gónadas masculinas ) y para prevenir la formación de los ovarios en la fase prenatal.
Al igual que los otros 22 pares de cromosomas, incluso los cromosomas sexuales se heredan de los padres: uno proviene del padre y otro de la madre.
¿Qué es el síndrome de Morris?
El síndrome de Morris, también conocido como síndrome de insensibilidad a los andrógenos o feminización testicular, es una condición patológica de gravedad variable, que resulta de una incapacidad parcial o completa de las células masculinas para responder a los andrógenos (es decir, las hormonas sexuales masculinas).
Dado que en el hombre los andrógenos son responsables de la maduración de las características sexuales primarias y secundarias, esta insensibilidad conduce a la falta (o incompleta) del desarrollo de los genitales externos y de todas esas características peculiares de un sujeto masculino.
Es importante especificar que la insensibilidad a los andrógenos mencionada ya existe durante la vida intrauterina.
El andrógeno más importante: la testosterona.
La testosterona es el andrógeno por excelencia.
Producido por las llamadas células testiculares de Leydig, bajo la influencia directa de la hormona luteinizante ( LH ), tiene funciones importantes. De hecho, es el principal responsable de la maduración y el desarrollo de los genitales externos, la aparición de características sexuales secundarias (barba, bigote, pelos, disminución del tono de la voz, etc.), del crecimiento de la pubertad, de la espermatogénesis, del desarrollo de la libido, etc.
Aunque es un andrógeno, la testosterona está presente, aunque en pequeñas cantidades, incluso en mujeres. Entre los individuos femeninos, su producción pertenece a los ovarios (las gónadas femeninas), pero siempre está influenciada por la hormona luteinizante.
Tanto en hombres como en mujeres, una contribución a la síntesis de testosterona también proviene de la corteza suprarrenal.
TIPOS DE SÍNDROME DE MORRIS
Según el nivel de respuesta a los andrógenos, los médicos distinguen el síndrome de Morris en:
- Síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos . En este caso, las células del organismo son totalmente insensibles a los andrógenos. Esto implica la ausencia, fuera de, de las características sexuales masculinas y la presencia, siempre fuera, de las características sexuales femeninas (vagina, mama femenina y características somáticas típicas de una mujer).
A pesar de la presencia de los cromosomas sexuales X e Y, los portadores del síndrome insensible completo a los andrógenos son considerados y criados como mujeres reales. Sin embargo, en comparación con estos últimos, carecen de útero, ovarios y trompas de Falopio, por lo que no son fértiles.
- Insensibilidad parcial a los andrógenos . En este caso, las células del cuerpo solo responden parcialmente a los andrógenos. El grado de sensibilidad varía de un sujeto a otro y esto afecta el desarrollo de las características sexuales externas. Por ejemplo, si la insensibilidad apenas se menciona (es decir, hay una buena respuesta a los andrógenos), las características sexuales externas serán puramente masculinas (con alguna anomalía y una ausencia total de características femeninas); Si, en cambio, la insensibilidad es de grado intermedio, el individuo afectado puede tener características sexuales externas tanto masculinas como femeninas.
epidemiología
El síndrome de insensibilidad a los andrógenos es una condición muy rara.
De hecho, según algunas investigaciones estadísticas, el tipo completo se encontraría en un recién nacido cada 20, 000, mientras que el tipo parcial en un recién nacido cada 130, 000.
causas
El síndrome de Morris se produce después de una mutación del gen AR .
El gen AR se encuentra en el cromosoma sexual X y produce una proteína que realiza la función del receptor de andrógenos (NB: en inglés, AR significa Receptor de andrógenos, en italiano, para Receptor androgénico ).
PAPEL DEL RECEPTOR DE ANDROGENO
Para interactuar con las células e iniciar el desarrollo de las características sexuales masculinas, la testosterona y otros andrógenos necesitan un vínculo entre ellas y las células objetivo. El elemento de conexión es la proteína derivada del gen AR, llamada así por el receptor androgénico.
En individuos varones sanos, el receptor de andrógenos está presente en cantidades adecuadas y esto permite que la testosterona lleve a cabo el desarrollo de rasgos sexuales, tanto durante el desarrollo fetal como durante toda la vida.
En contraste, en los hombres con síndrome de Morris, el receptor androgénico está ausente o presente en pequeñas cantidades y esta anomalía hace que la testosterona, aunque presente en cantidades adecuadas, sea completamente inefectiva.
¿LA MUTACIÓN ES ALEATORIA O HEDEDARIA?
Los estudios genéticos han demostrado que la mutación AR puede ocurrir espontáneamente, poco después de la concepción, o puede ser transmitida por la madre por herencia .
Según algunas estadísticas, 1/3 de los casos de síndrome de insensibilidad a los andrógenos se debió a mutaciones espontáneas, que ocurrieron poco después de la concepción, mientras que las 2/3 restantes se debieron a mutaciones transmitidas por una madre con el gen AR alterado.
Herencia del síndrome de Morris
La forma hereditaria del síndrome de Morris es un ejemplo de enfermedad hereditaria relacionada con el cromosoma X.
Estas patologías tienen varias implicaciones, algunas de las cuales merecen ser recordadas:
- Típicamente, las personas enfermas son hombres. Para entender por qué, debemos recordar a los lectores que los hombres solo tienen un cromosoma sexual X, mientras que las mujeres tienen dos. Esto implica que, en los seres humanos, las consecuencias de una mutación en X son irremediables, mientras que, en las mujeres, son contrarrestadas por la presencia de otra X saludable.
- Las mujeres con un cromosoma X sano y un cromosoma X mutado se denominan portadoras sanas.
Un portador saludable, que se une a un hombre sano, tiene un 25% de probabilidades de dar a luz a un niño varón enfermo. El 75% restante se divide en partes iguales: un niño sano, una hija sana y una hija portadora sana.
- Las mujeres enfermas se derivan de la unión de una mujer portadora sana con un hombre enfermo. Estas son situaciones muy raras, porque a menudo los hombres con enfermedades hereditarias relacionadas con el cromosoma X no tienen la posibilidad de tener hijos.
Síntomas y complicaciones
Los portadores del síndrome de Morris generalmente no son hombres fértiles, por lo que no pueden tener hijos.
Sin embargo, es bueno considerar por separado la tipología de insensibilidad total y la de insensibilidad parcial, ya que el cuadro de síntomas no siempre es superponible.
¿CONSECUENCIAS DE LA INSENSIBILIDAD? COMPLETA
En un sujeto masculino, la insensibilidad completa a los andrógenos determina:
- El desarrollo de las características sexuales femeninas solo fuera . La vagina puede alcanzar una longitud igual a 2/3 de la de una mujer normal, mientras que el seno aumenta durante los años en que generalmente comienza la pubertad femenina (entre 8 y 14 años).
- Criptorquidia (o testículo considerado) bilateral . Consiste en la falta de descenso de ambos testículos en el escroto (NB: en los sujetos con síndrome de insensibilidad a los andrógenos completos, el escroto no está allí). A menudo, este problema resulta en una hernia inguinal.
- Falta o presencia extremadamente reducida de pelos axilares y púbicos . Estos se forman generalmente durante los años de pubertad, gracias a la acción de la testosterona.
- Ausencia de acné . El acné es el resultado de una reacción androgénica, típica de la pubertad. La falta de acné es un signo clínico que, en el campo del diagnóstico, tiene cierta importancia.
Además, es bueno recordar lo que ya se ha dicho sobre la anatomía de los órganos internos: las personas con síndrome de Morris (independientemente del grado de insensibilidad) carecen de útero, ovarios y trompas de Falopio, ya que son individuos con XY.
¿CONSECUENCIAS DE LA INSENSIBILIDAD? PARCIAL
La aparición de personas con síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos depende de cuán insensibles sean a las hormonas masculinas.
Si la insensibilidad es moderada-severa, el paciente puede presentar:
- Una vagina casi completa.
- Un esbozo de los genitales masculinos.
- Un seno típicamente femenino, que se desarrolla en los años de la pubertad.
- Uno o ambos de los testículos considerados, con posibilidad de hernia inguinal
Si, por el contrario, la insensibilidad es de grado moderado a leve, el portador del síndrome de Morris puede tener:
- Genitales masculinos normales (raros) o casi normales. Entre las anomalías de los genitales, las hipospadias son muy frecuentes, es decir, la condición por la cual la abertura de la uretra no reside en la punta del glande, sino en un punto a lo largo del lado ventral del pene.
- Un esbozo de la vagina. Sin embargo, es muy raro.
- Una tendencia hacia el desarrollo de un pecho femenino se alterna.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones del síndrome de Morris, destacan:
- Infertilidad Se refiere a casi todos los portadores de la condición. Los casos de pacientes que pueden tener hijos son una verdadera rareza: generalmente son individuos con una sensibilidad androgénica casi normal.
- Depresión y autoconfianza . Al darse cuenta de que pertenece a un sexo incierto, ni totalmente masculino ni totalmente femenino, por lo general tiene serias repercusiones en el estado de ánimo y el estado de ánimo de los pacientes.
- Cáncer testicular . La aparición de la criptorquidia probablemente influye en su apariencia.
diagnóstico
Si la insensibilidad a la andensis es parcial, los médicos pueden identificar el síndrome de Morris poco después del nacimiento, ya que los genitales tienen algunas características sospechosas (presencia simultánea de pene y vagina, etc.).
Si, en cambio, la insensibilidad es completa, el diagnóstico posparto es bastante improbable, por la sencilla razón de que el recién nacido tiene, externamente, toda la apariencia de un niño. Por lo tanto, en estas situaciones, la individuación (o al menos el inicio de una sospecha) suele ocurrir en coincidencia con los años de pubertad femenina, ya que esos procesos típicos de esta etapa de la vida no ocurren: la menstruación (sirven al útero, ovarios). y trompas de Falopio), crecimiento del vello púbico y axilar y aspecto del acné.
Hernia inguinal y diagnóstico prepuberal.
La aparición y el tratamiento quirúrgico subsiguiente de una hernia inguinal grave, que aparece en los primeros años de vida, puede resultar fundamental para el diagnóstico prepuberal del síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos.
De hecho, la cirugía involucra una incisión que saca a la luz los testículos considerados y estas presencias, en un tema considerado hasta entonces un niño, son bastante sospechosas y merecen una investigación adicional.
EXÁMENES DE SANGRE Y ECOGRAFÍA.
Para profundizar la situación, los médicos a menudo recurren a los análisis de sangre y la ecografía abdominal .
A través de los análisis de sangre, se miden los niveles de testosterona. En sujetos con síndrome de Morris, las cantidades de este andrógeno son normales; El problema, de hecho, concierne a otros elementos.
Por medio de un ultrasonido, sin embargo, podemos ver la ausencia de órganos reproductores internos, es decir, útero, ovarios y trompas de Falopio.
DIAGNÓSTICO ANTES DEL NACIMIENTO
El diagnóstico antes del nacimiento es bastante raro, porque es raro que los médicos vayan en busca de una enfermedad tan poco común, como el síndrome de Morris.
Dicho esto, permiten la identificación prenatal del síndrome de insensibilidad a los andrógenos:
- Villocentesis, que consiste en la recolección y posterior análisis de laboratorio de las vellosidades coriónicas. Por lo general, se ejecuta entre las 10 y 12 semanas de embarazo.
- La amniocentesis, que consiste en la recolección y en el análisis de laboratorio posterior del líquido amniótico, es decir, del líquido que rodea y protege al feto durante su desarrollo.
Suele realizarse entre las semanas 16 y 18 de gestación.
tratamiento
Prólogo: la mutación genética que causa el síndrome de Morris es inherente a la herencia genética y es imposible de corregir. Por lo tanto, la insensibilidad a los andrógenos es una situación irrecuperable.
Lo primero que deben hacer los padres cuando descubren que su hijo padece el síndrome de Morris es ponerse en contacto con un equipo de médicos que se especializan en el tratamiento de esta enfermedad.
En general, son equipos dirigidos por un endocrinólogo pediátrico y compuestos por cirujanos, otros endocrinólogos y psicólogos.
Los tratamientos posibles son diferentes y la elección de uno, en detrimento de otro, depende en parte del grado de insensibilidad a los andrógenos (para el tipo completo hay tratamientos, para el tipo parcial hay otros, etc.) y en parte por la voluntad. De padres y pacientes.
Entre los tratamientos generalmente proporcionados, incluyen:
- Intervenciones quirúrgicas para la reconstrucción / modificación de los genitales masculinos y femeninos (terapia quirúrgica)
- Terapia hormonal
- Psicoterapia
TERAPIA QUIRÚRGICA DE GENITALES MASCULINOS
Las personas con una insensibilidad total a los andrógenos tienen que someterse, tarde o temprano, a la extirpación quirúrgica de los testículos considerados .
Esta cirugía, conocida como gonadectomía u orquiectomía, es esencial porque la criptorquidia es un factor de riesgo importante para el cáncer testicular.
Los médicos practicaron una vez la gonadectomía tan pronto como diagnosticaron la enfermedad; hoy, sin embargo, esperan el final de la pubertad, porque la presencia de los testículos favorece la conversión de andrógenos en estrógenos, es decir, las hormonas que promueven la formación de características sexuales secundarias femeninas en las mujeres. Por lo tanto, posponen la intervención para evitar la terapia de reemplazo basada en estrógenos.
El tratamiento con criptorquidia también es importante para las personas con síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos. En estas situaciones, sin embargo, la operación prevista es la llamada orquídea, que consiste en colocar los testículos retenidos en su sitio anatómico natural, es decir, el escroto.
También entre los pacientes que son parcialmente sensibles a los andrógenos, la cirugía para la resolución de las hipospadias está muy extendida.
TERAPIA QUIRÚRGICA DE GENITALES FEMENINOS
Si aceptan la apariencia externa de las mujeres, los sujetos con síndrome insensible completo a los andrógenos pueden someterse a una cirugía de alargamiento del canal vaginal para mejorar la calidad de su vida sexual.
En general, los cirujanos practican el alargamiento solo en individuos que han pasado la pubertad y que son lo suficientemente maduros para decidir independientemente qué hacer.
Hay dos posibles abordajes quirúrgicos: la operación de dilatación y la vaginoplastia.
Si lo desean, incluso las personas con síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos pueden sufrir una modificación o mejoría de la vagina. Sin embargo, cabe mencionar dos aspectos fundamentales:
- Las personas con una sensibilidad androgénica muy baja son responsables de este tipo de operaciones, por lo que aquellos que, en apariencia, son mucho más parecidos a una mujer que a un hombre.
- Mejorar la vagina requiere la remoción de todo lo que se asemeja a los genitales masculinos y los testículos considerados.
Terapia de hormonas
Después de la extracción de los testículos considerados, las personas con síndrome completo insensible a los andrógenos deben iniciar una terapia hormonal basada en el estrógeno . Los propósitos de este tratamiento son al menos tres:
- Prevención del debilitamiento de los huesos ( osteoporosis ) debido a la deficiencia de estrógenos.
- Prevención de la aparición de síntomas menopáusicos . Hablar de la menopausia para las personas con XY, que no tienen ovarios, puede parecer extraño (Nota: los ovarios son los principales órganos sexuales que secretan estrógenos). Sin embargo, es importante recordar que la menopausia comienza, de hecho, cuando el organismo de una mujer termina de producir hormonas sexuales femeninas y que las personas con síndrome de Morris solo son sensibles al estrógeno.
- Detener el crecimiento en altura, inducido por el cromosoma Y. Los sujetos con el síndrome de Morris, que aceptan ser mujeres, pueden (por razones personales) disgustar la altura excesiva.
La planificación de una terapia de reemplazo estrogénico, en presencia de una insensibilidad parcial a los andrógenos, depende de los deseos del paciente: si elige parecerse a una mujer hacia el exterior, después de la reconstrucción de la vagina y la extracción de los testículos, resulta la terapia mencionada. indispensable.
PSICOTERAPIA
El síndrome de Morris es una condición con la cual es problemático vivir juntos y que es difícil de aceptar, especialmente para aquellos que descubren que están afectados en los años de la pubertad.
El apoyo de un psicoterapeuta experimentado puede ser de gran ayuda para preparar al paciente para enfrentar, de la mejor manera, las complicaciones del síndrome de Morris (ante todo, el hecho de que no puede tener hijos).
Por supuesto, no todos los pacientes con síndrome de Morris necesitan someterse a psicoterapia. De hecho, hay casos que viven su situación serenamente, sin ningún momento de desaliento o desconfianza en sí mismos.
pronóstico
Recordando que no hay remedio para la mutación del gen AR, el pronóstico varía según el tipo de insensibilidad a los andrógenos:
- Para los casos de síndrome completo con insensibilidad a los andrógenos, el pronóstico es bueno si la extirpación de los testículos considerados tuvo lugar en el momento adecuado; Una cirugía de orquiectomía tardía aumenta el riesgo de desarrollar cáncer testicular.
- Para los casos de síndrome de Morris por insensibilidad parcial, el pronóstico depende de la gravedad de las anomalías en los genitales.
