Fistulas anales

definición

Las fístulas anales son pequeñas vías patológicas e infectadas que conectan el ano con la piel circundante. Específicamente, para definirse, la fístula anal debe desarrollarse en el asiento anatómico preciso, llamado "línea peinada o línea ano-rectal", que separa el recto del ano, en el que se alojan las glándulas anales exocrinas.

Para entender: ¿qué son las glándulas anales?

Las glándulas anales, precisamente llamadas glándulas de Hermann y Desfosses en memoria de sus descubridores, son pequeñas estructuras anatómicas ubicadas a lo largo de la pared del canal anal. Sus conductos glandulares tubulares secretan su contenido en las criptas anales (pequeñas depresiones de cola de milano que están dispuestas en la región anal de una manera curiosamente circular).

Las fístulas anales son el resultado final de una infección de estas glándulas que, a medida que progresa, se degenera en absceso.

• En otras palabras, las fístulas anales representan la complicación inmediata de un absceso anal tratado de manera inadecuada.

Como se forman

Hemos visto que la fístula anal representa la consecuencia directa de una infección por absceso (absceso) sin ejercicio.

Para desarrollar la fístula, la infección debe originarse en la cripta: los patógenos pueden penetrar en el aparato del esfínter que llega a las criptas de las glándulas anales.

Cuando las glándulas anales se inflaman (debido, por ejemplo, a un pasaje de patógenos de las heces), se forma un saco de pus que, al romperse, da lugar a la fístula anal.

Pero el proceso que conduce a la formación de fístula también puede ser diferente: en ciertas circunstancias, los residuos mucosos fecales o secretados se bloquean en las criptas anales, para favorecer la infección de las glándulas. A su vez, el proceso infeccioso puede ser inducido ya sea por la entrada de material fecal en los túbulos excretores, o por un bloqueo de la salida de las glándulas.

Recuerda que ...

El absceso anal y la fístula anal representan dos etapas de la evolución de la misma enfermedad: el absceso es, de hecho, la complicación aguda de una infección, mientras que la fístula anal es su forma crónica.

• No hay fístula anal sin absceso.

Causas y factores de riesgo.

Las fístulas pueden ser favorecidas por varios factores, el mismo responsable de los abscesos anales:

• Úlceras anales
• Enfermedad intestinal inflamatoria, como la enfermedad de Crohn, la diverticulitis y la colitis ulcerosa. Se estima que el 50% de los pacientes con enfermedad de Crohn manifiestan una fístula anal al menos una vez.
• Sistema inmunitario deteriorado: el 30% de los pacientes con VIH desarrollan fístula anal
• Cáncer en el recto
• tuberculosis
• Enfermedades de transmisión sexual (por ejemplo, clamidia y sífilis)
• Complicación de una cirugía intestinal

En comparación con las mujeres, los hombres parecen ser más sensibles a las fístulas anales. Además, las estadísticas médicas muestran que este trastorno se manifiesta con mayor incidencia en jóvenes varones adultos de entre 20 y 40 años.

Tipos de fistulas anales

Las fístulas anales no son todas iguales: se clasifican esencialmente según su estructura y ubicación.

Dependiendo de la estructura, incluyen:

1. Fístulas rectilíneas: presentar un único canal de comunicación.
2. Fístulas con ramificaciones: se observan múltiples canales de conexión.
3. Fístulas en herradura: conectan el esfínter anal a la piel que lo rodea, pasando primero por el recto.

Sobre la base de la localización de la fístula canaliculus, distinguimos fístulas "altas", colocadas por encima de la línea dentada, y fístulas "bajas", situadas por debajo. Más específicamente, las fístulas anales se pueden clasificar de varias maneras, pero generalmente se refieren a la clasificación de Parks o a la propuesta por la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA).

* Un poco de anatomía para entender ...

El esfínter anal externo es un músculo estriado que consta de dos haces:

1. Haz subcutáneo *, atravesado por fibras del complejo envoltorio longitudinal.
2. Haz profundo *, la parte más gruesa del esfínter que envuelve la mucosa del canal anal y el esfínter interno

El elevador del ano * es, en cambio, un músculo delgado y alargado, dividido en tres secciones: pubococcyge, puborectal e ileococcygea.

1. Fístulas superficiales: localizadas distalmente (en la parte inferior) tanto en el esfínter anal interno como en el complejo del esfínter externo (como se muestra en la figura, no se cruza con el esfínter interno o externo)
2. Fístulas interesféricas: localizadas entre el esfínter anal interno y el complejo del esfínter externo; pueden extenderse hacia abajo hasta la piel perianal, hacia arriba (ciego) o abrirse en el recto
3. Fístulas transflexicas: atraviesan el espacio intersfístico y el esfínter anal externo; Luego cruzan tanto el esfínter interno como el externo.
4. Fístulas supersinfáticas: atraviesan el esfínter interno, pasan hacia arriba alrededor del esfínter externo por encima del músculo puborrectal, luego se dirigen hacia el músculo elevador antes de moverse hacia la piel.
5. Fístulas extrafinteríacas: tienen una trayectoria que comienza por encima del esfínter anal interno y termina en el orificio externo de la piel.

Signos y sintomas

Para más información: Síntomas de la fístula anal.

El cuadro clínico de un paciente que sufre de fístula anal incluye una maraña de signos y síntomas bastante obvios.

Si, en las primeras etapas de la enfermedad, el paciente no se da cuenta de la infección, en la fase aguda los síntomas ciertamente no pasan inadvertidos. La fístula anal causa una sensación desagradable de irritación, picazón e hinchazón a nivel anal, que tiende a aumentar durante la defecación y suele acompañarse de pequeñas pero continuas pérdidas de heces, pus o moco, que mantienen la región anal húmeda causando Dermatitis y picazón. El dolor percibido puede volverse insoportable al realizar ciertos movimientos, de modo que algunos pacientes incluso luchan por permanecer sentados en un plano rígido.

No es raro observar pérdidas de sangre o pus con heces; muy a menudo, la pérdida de material seroso o pus del orificio anal también se manifiesta independientemente de la evacuación (incontinencia fecal). En algunos pacientes afectados por fístula anal, también se observa un aumento más o menos importante de la temperatura corporal (fiebre / fiebre).

En ausencia de una intervención farmacológica o quirúrgica, los síntomas típicos de la fístula anal pueden degenerar: la inflamación crónica producida por el absceso anal puede, con el tiempo, predisponer al desarrollo de neoplasias malignas.

En pacientes severamente inmunocomprometidos como los afectados por el SIDA, la fístula anal tiende a degenerar en la fascitis necrotizante de Fournier, extendiéndose así hacia los genitales y la ingle.

diagnóstico

El examen proctológico es esencial para determinar una sospecha de fístula anal. Después de analizar los síntomas informados por el paciente, el médico procede con el examen físico, que también se puede realizar después de la anestesia local.

Aunque la verificación de una fístula anal es bastante simple, desafortunadamente la identificación precisa de la trayectoria de la fístula es bastante compleja; tanto que muy a menudo todo el camino fistuloso se puede identificar solo durante la cirugía.

En general, el diagnóstico consiste en un ultrasonido endoanal delicado (realizado con una sonda giratoria especial que puede identificar la ruta del canal tanto como sea posible). Aquí, el médico evaluará:

• Enrojecimiento e hinchazón local.
• Posible perdida de sangre
• Derrame de pus durante la exploración rectal
• Posibles cicatrices quirúrgicas.

Cuando las fístulas anales son muy complejas y ramificadas, a menudo es necesario recurrir a la resonancia magnética perianal.

tratamiento

El tratamiento médico de las fístulas perineales incluye antibióticos, inmunosupresores e inmunomoduladores. En general, la eficacia terapéutica de estos fármacos es bastante baja, dada la alta frecuencia de recaídas a la abstinencia de fármacos. La terapia inmunomoduladora sistémica (ver: Remicade) o la terapia local anti-TNFα, por otro lado, parece inducir una curación rápida y estable de las fístulas que complican la enfermedad de Crohn en un buen porcentaje de pacientes.

La tendencia limitada hacia la regresión definitiva, ya sea espontánea o inducida por fármacos, de la fístula anal lleva al médico a someter al paciente a una cirugía delicada. Las estrategias de extirpación quirúrgica de la fístula son numerosas y variadas: por lo tanto, será tarea del médico determinar cómo actuar, según la estructura y la longitud de la fístula. El objetivo final de estas intervenciones es la erradicación permanente del proceso supurativo sin comprometer la continencia anal del paciente.

Profundización: principales tipos de intervención.

Intervenciones invasivas

1. Fistulotomía : típicamente reservada para pacientes con fístulas simples; Esta intervención consiste en el aplanamiento literal del canal. El procedimiento no está cargado por un riesgo significativo de incontinencia.
2. Fistulectomía : involucra la disección de toda la fístula y una micro porción del tejido sano circundante.
3. Seton : es una especie de alambre grande (tubo) que se inserta a través de la fístula y luego se une a sus dos extremos fuera del cuerpo. El seton tiene dos ventajas potenciales: la primera es el drenaje continuo del material contenido en el túnel de la fístula (como el pus), que sale del exterior previniendo el desarrollo de complicaciones y facilitando las operaciones quirúrgicas posteriores; la segunda ventaja se refiere a la posibilidad de poner periódicamente el elástico en tracción para diseccionar lentamente el tejido muscular (ELASTODIERESIS o SECCIÓN LENTA), incidiendo en un nuevo segmento a medida que la lesión previa se cura; Al hacerlo, evita cortes agudos y disminuye el riesgo de incontinencia.
4. Fistulectomía de dos tiempos . Como el propio término anuncia, esta operación se realiza en dos momentos diferentes para minimizar el riesgo de complicaciones, como el daño al esfínter anal y la incontinencia fecal. Está indicado en el tratamiento de fístulas complejas, transfisarias y supra-simpáticas, que involucran también los músculos anales. En la primera fase implica la colocación de un conjunto que se pone periódicamente en tensión para diseccionar lentamente el tejido muscular (ELASTODIERESI o SECCIÓN LENTA). El tratamiento con un setón dura algunos meses y, obviamente, no es muy agradable para el paciente. Al apretar el setón, el orificio de la fístula se reduce cada vez más, lo que permite una fistulotomía o fistulectomía tan pronto como la sección del plano muscular (previamente realizada con un setón) dé paso a una cicatrización sólida.
5. Colgajo endorectal : consiste en la reconstrucción de la mucosa, de la submucosa y, en ocasiones, del tónico muscular circular, obtenido mediante la aplicación de un colgajo bien vascularizado de la mucosa rectal (tomado del recto suprayacente) en la abertura interna de la fístula (orificio de la fístula). Con este procedimiento, la probabilidad de incontinencia es del 35%.

Tratamientos innovadores y mínimamente invasivos que cancelan las complicaciones postoperatorias, como la incontinencia fecal (que ocurre en aproximadamente el 10-30% de los casos).

1. Cierre de la fístula con pegamento de fibrina . La intervención tiene una tasa de recuperación modesta, del orden del 20-60%. Implica la inyección en el túnel de fístula previamente limpiado (desbridamiento) de una mezcla soluble para sellarla, tal como lo haría un pegamento. Las ventajas están relacionadas con la intervención mínimamente invasiva, que elimina muchas de las complicaciones típicas de las intervenciones tradicionales (incluida la incontinencia) y asegura un retorno más rápido a las actividades normales. Sin embargo, el riesgo de recaída sigue siendo alto, con una baja tasa de éxito de curación definitiva de las fístulas anales.
2. Cierre de la fístula con tapones medicados (tapones), resistentes a infecciones e inertes (no generan reacciones de un cuerpo extraño). Estos tratamientos menos invasivos en comparación con los procedimientos quirúrgicos tradicionales se realizan insertando en la fístula "tapones anales medicados" especiales (tapones de fístula) que favorecen la generación de nuevo tejido, y luego el cuerpo los reabsorbe espontáneamente. También en este caso, las complicaciones posteriores a la intervención son casi nulas, incluidos los riesgos de incontinencia; La tasa de éxito terapéutico es buena (40-80%), pero sigue existiendo un importante riesgo de recaída.
3. Técnica LIFT (ligadura del tracto de la fístula entre esfintérica): un procedimiento quirúrgico innovador basado en el cierre seguro del orificio fistuloso interno (a través del espacio intersfectivo y no intraorectal) y en la extracción concomitante del tejido criptoglandular infectado (causa de las fístulas). Es una técnica reciente, mínimamente invasiva, segura, efectiva y económica, con una buena tasa de éxito y bajo riesgo de recaída.
4. VAAFT (tratamiento asistido por video con fístula anal): explota herramientas de diagnóstico avanzadas (fistuloscopio operacional) que permiten, en primer lugar, tener una visión directa de la fístula desde el interior, destacando también las complicaciones locales. Además de la visión, este dispositivo le permite limpiar y tratar la propia fístula desde dentro, siguiendo paso a paso los pasos operativos en el monitor; Además, la operación implica el cierre hermético del orificio interno de la fístula por el enfoque transanal, que es importante para evitar el paso de material fecal a través de las fístulas. La técnica está particularmente indicada para el tratamiento de fístulas perianales complejas. Al tratar la fístula desde el interior, se elimina el riesgo de dañar los esfínteres; también en este caso, por lo tanto, el riesgo de incontinencia postoperatoria se pone a cero.

La mayoría de las veces, el paciente es operado en un hospital de día, lo que significa que puede regresar a casa el mismo día de la operación. Sin embargo, para las fístulas más complicadas, el paciente puede permanecer en el hospital durante dos o más días.

Post intervención

Después de la cirugía, la percepción de dolor leve debe considerarse una condición absolutamente normal. Incluso las pérdidas de sangre representan, dentro de ciertos límites, un riesgo post-intervención bastante común. Después de una operación para una fístula anal, el dolor puede controlarse administrando analgésicos, cuyas dosis siempre deben ser establecidas por el médico.

Además, para minimizar el dolor, el paciente puede realizar compresas suaves de agua tibia (medio baño) en el área de intervención. Para facilitar la evacuación, su médico puede prescribir laxantes o heces emolientes.

La posible ingesta de antibióticos (después de una prescripción médica) que se debe tomar por vía oral puede prevenir la aparición de infecciones posteriores a la intervención.

Los principales riesgos asociados con una cirugía de fístula anal son:

1. infecciones
2. Incontinencia fecal
3. Fistula recidivante

El enfoque deseable es evitar el caso número 2 tanto como sea posible; en otras palabras, intentamos salvaguardar la continencia del esfínter adoptando (cuando sea posible) técnicas mínimamente invasivas, incluso si esto es en detrimento de la tasa de éxito (menor) y el riesgo de recurrencia (superior) en comparación con las técnicas quirúrgicas tradicionales. Sin embargo, tal enfoque involucra a menudo costos de salud más altos, un problema no insignificante considerando la situación socioeconómica actual del país.

Los riesgos posteriores a la intervención se pueden prevenir, en parte, prestando especial atención a la higiene de la herida y respetando el reposo absoluto: de esta manera, se evita que la herida se infecte y la fístula anal reaparece.