generalidad
premisa
Las células sanguíneas se originan en la médula ósea, un tejido líquido que está presente en todo el esqueleto al nacer, mientras que en el adulto se encuentra principalmente dentro de los huesos planos, como el esternón, la pelvis, el cráneo y las costillas.
El proceso de formación y maduración de las células sanguíneas se llama hematopoyesis .
La hematopoyesis se produce gracias a la capacidad de la médula ósea para producir células hemopoyéticas inmaduras, llamadas células sanguíneas multipotentes o totipotentes, de manera controlada. Estas células tienen el potencial de diferenciarse en todas las líneas celulares que forman la sangre (eritrocitos o glubones rojos, glóbulos blancos y plaquetas).
Por lo tanto, todos los tipos de células sanguíneas se derivan de una única célula madre hemopoyética que, dependiendo del estímulo o mediador que condiciona la diferenciación celular, puede seguir diferentes líneas de "diferenciación", hasta que caracterice morfológicamente y funcionalmente las células. Diferentes precursores (glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas). Posteriormente, estos precursores desarrollan las células sanguíneas en pleno funcionamiento a través de un proceso de "maduración".
Las líneas de "diferenciación" y "maduración" pueden proceder en dos direcciones principales (figura):
- la línea linfoide a partir de la cual se inicia la linfopoyesis que origina los linfocitos (un tipo de glóbulos blancos, específicamente (linfocitos B, T y NK o "NATURAL KILLER")
- la línea mieloide a partir de la cual se desarrolla la mielopoyesis, un proceso que conduce a la producción de otros glóbulos blancos, que son monocitos y granulocitos (neutrófilos, basófilos, eosinófilos), pero también de megacariocitos (plaquetas) y glóbulos rojos maduros.
En presencia de leucemia, el proceso que se acaba de describir no funciona correctamente: una célula medular "enloquecida" prolifera de forma ilimitada y autónoma en una sola dirección, sobre la base de la cual hablaremos de leucemia linfoide o mieloide. En ambos casos, esta proliferación neoplásica (las leucemias son tumores "de la sangre") se subvierte, en forma aguda y repentina (leucemia aguda) o lenta y gradual (leucemia crónica), el equilibrio normal y la funcionalidad de las células sanguíneas, con consecuencias. A menudo dramático para la salud del paciente.
La leucemia mieloide crónica (LMC) es un síndrome mieloproliferativo, caracterizado por la proliferación y la acumulación progresiva de células de granulocitos en la médula ósea.
La enfermedad se deriva de la transformación anómala de las células madre hematopoyéticas multipotentes, que mantienen la capacidad inicial de proliferar y diferenciarse, pero solo hacia la línea de leucocitos. Una población clonal de granulocitos inmaduros se acumula en la médula ósea y en la sangre como resultado de una expansión clonal excesiva, que también puede afectar a otras series celulares, como la producción de megacariocitos (plaquetas), monocitos y, a veces, también linfocitos. Inicialmente, las células leucémicas conservan parte de la capacidad de madurar y producir células sanguíneas "normales", lo que explica en parte el curso menos agresivo de la LMC en comparación con la leucemia aguda. Además, en la leucemia mieloide normal, las células madre normales no desaparecen por completo y pueden reaparecer después de la supresión, mediante terapia farmacológica, del clon leucémico.
En fin Síndromes mieloproliferativos.
Los síndromes mieloproliferativos son enfermedades neoplásicas del sistema hemopoyético caracterizadas por la producción alterada de células maduras o inmaduras de líneas mieloides (granulo-monocítica, plaquetaria, eritrocítica). Estas neoplasias se pueden distinguir en aguda, subaguda y crónica : esta distinción se refiere al curso y la duración de la enfermedad.
En particular, todos los síndromes mieloproliferativos crónicos están asociados con alteraciones de la médula ósea y tienden a transformarse, en estadios avanzados, en agudos (por ejemplo, la leucemia mielógena crónica, si no se trata, está destinada a evolucionar en promedio durante 5 años en leucemia aguda ).
causas
La causa de la enfermedad reside en una anomalía clonal de la célula madre mieloide. La leucemia mieloide crónica es una de las primeras enfermedades en las que fue posible identificar una alteración cromosómica específica como un factor desencadenante: el cromosoma Filadelfia, que lleva el nombre de la ciudad en la que se descubrió y describió en 1960. Esta alteración no es hereditaria, por lo que no es Presente desde su nacimiento y se adquiere en el curso de la vida.
No está claro el primer episodio que ayuda a determinar el inicio de la evolución neoplásica, pero se han descubierto y definido los eventos que promueven la progresión de la enfermedad:
- Se desarrolla un cromosoma anormal: el cromosoma Filadelfia.
Las células humanas normalmente contienen 23 pares de cromosomas, las unidades estructurales en las que se organiza el ADN, que contiene las instrucciones (genes) que controlan las células en nuestro cuerpo.
En pacientes con leucemia mieloide crónica, los cromosomas de las células sanguíneas intercambian recíprocamente segmentos de genoma a través de un proceso llamado translocación; en particular, un fragmento que se separa del cromosoma 9 se une a la parte rota del cromosoma 22, mientras que el fragmento que se separa del cromosoma 22 se coloca en la parte rota del cromosoma 9. Se produce una translocación equilibrada que involucra las extremidades de los brazos largos Cromosomas 9 y 22, con la formación de:
- un cromosoma 22 de tamaño más pequeño que el de los sujetos sanos (llamado cromosoma Filadelfia )
- Un cromosoma 9 que es alargado.
- El cromosoma anormal crea un nuevo gen.
Conceptos clave: la ruptura en el cromosoma 9 se produce a nivel del gen llamado "ABL" (Abelson). La ruptura en el cromosoma 22 en cambio involucra el gen "BCR" ("región de agrupamiento de punto de ruptura").
ABL, que sufre una mutación debido a la ruptura, se une a la porción restante del gen BCR presente en el cromosoma 22; de esta fusión se origina un gen anómalo llamado "BCR / ABL".
Profundización: la translocación recíproca que crea el cromosoma Filadelfia implica el protooncogén c-ABL (Abelson, un gen capaz de convertirse en un oncogén después de haber sufrido una alteración), que se elimina del cromosoma 9 y se inserta en el cromosoma 22, en Correspondencia con el gen BCR (Breakpoint Cluster Region): este evento corresponde a la creación del gen de fusión BCR / ABL anómalo (en su nuevo sitio, la ABL se fusiona con el gen BCR), que se transcribe para producir una proteína tirosina-quinasa, capaz de Estimula poderosamente la proliferación celular y reduce la apoptosis.
- El nuevo gen promueve la proliferación clonal de células neoplásicas.
Conceptos clave: El gen de fusión BCR-ABL induce la producción de una proteína anormal, que interviene en la transformación de la célula madre de normal a leucémica.
Profundización: el problema es que el producto de translocación forma el gen BCR-ABL, que se comporta como un oncogén, por lo que es capaz de determinar el modo dominante de transformación tumoral, que codifica una proteína (p210) con una fuerte actividad de tirosina-quinasa. eso hace que los blastos (células indiferenciadas, que contienen el cromosoma Filadelfia anómalo) sean "inmortales".
La actividad de la quinasa conduce a una ventaja proliferativa, que corresponde a un trastorno clonal: el resultado principal es una hiperplasia de precursores mieloides en la médula ósea, mientras que la inmisión excretada en la sangre periférica de elementos maduros de la serie de granulocitos neutrófilos y su Los precursores, un aumento en el número de eosinófilos, monocitos y basófilos.
epidemiología
La leucemia mieloide crónica es la más frecuente de los síndromes mieloproliferativos: representa alrededor del 15-20% de todas las leucemias en adultos, con una incidencia de 1 a 2 casos por cada 100, 000 individuos cada año.
La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, pero es rara en individuos menores de 10 años y solo el 10% de los casos involucra a personas de entre 5 y 20 años. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 45-55 años. La leucemia mielógena crónica puede ocurrir en ambos sexos, aunque es un poco más común en hombres que en mujeres.
Los síntomas
Al inicio, la leucemia mieloide crónica puede ser totalmente asintomática. La mayoría de los pacientes experimentan una disminución progresiva en las condiciones generales.
Los síntomas, cuando están presentes, son genéricos y modestos y pueden depender de la expansión de los granulocitos y las plaquetas, casi exclusivamente relacionados con el aumento del volumen en el bazo (tenga en cuenta que todas las enfermedades mieloproliferativas crónicas se caracterizan por esplenomegalia). causado por la anemización. En la mayoría de los casos, el diagnóstico es aleatorio: frente a una simple prueba hemocromocitométrica de rutina que muestra leucocitosis o valores anormales de hemoglobina o plaquetas, se puede sospechar la presencia de leucemia mieloide crónica. En el 85% de los casos la patología se diagnostica en la fase crónica.
Los signos clínicos que se pueden encontrar son:
- Presencia del cromosoma Filadelfia;
- Fosfatasa alcalina reducida de leucocitos;
- Pérdida de peso;
- fiebre;
- Mayor susceptibilidad a las infecciones debido a la disminución de la actividad de los leucocitos;
- Sudores nocturnos;
- Artralgia (dolor que afecta una articulación y el tejido que lo rodea);
- Hiperuricemia (acumulación patológica de ácido úrico en la sangre);
- Dolor abdominal en el hipocondrio derecho para infartos esplénicos;
- Dolor óseo, si hay una proliferación medular intensa (especialmente en las últimas etapas de la enfermedad).
Criterios de pronóstico negativo
- Edad avanzada;
- Alta leucocitosis, ya que indica una gran masa tumoral;
- esplenomegalia;
- Síntomas de bloqueo de la maduración celular medular y aumento de la proliferación (fase acelerada);
- Aumento de blastos periféricos, aumento de anemización, trombocitopenia, fiebre, dolor óseo, aumento de basófilos y eosinófilos.
Principales características clínicas de la LEUCEMIA MELOIDEA CRÓNICA | ||
hemorragia | + + | FACTORES PRONÓSTICOS |
trombosis | - |
|
fiebre | + | |
Dolores de hueso | + | |
hipertensión | - | |
esplenomegalia | 95% | |
Etapas de la enfermedad
El tiempo entre el comienzo biológico de la enfermedad y su manifestación clínica puede variar de meses a algunos años. De hecho, es posible distinguir en el curso clínico natural de la leucemia mieloide crónica cuatro fases, que se refieren a la agresividad de la enfermedad: fase inicial, fase crónica, fase acelerada y crisis de explosión. El médico determina la fase midiendo el porcentaje de células enfermas en células sanas, sangre o médula ósea. Un mayor porcentaje de células patológicas caracteriza las etapas más avanzadas de la neoplasia.
Las etapas de la leucemia mieloide crónica son:
- Fase inicial: asintomática. La leucocitosis es modesta y la presencia del cromosoma Filadelfia no supera el 20%.
- Fase crónica (dura aproximadamente 3-5 años): en general, es la fase que presenta la mejor respuesta al tratamiento. La calidad de vida es generalmente buena y existe la expansión clonal de la población leucémica, que aún es capaz de diferenciarse normalmente.
- Fase acelerada : representa una etapa intermedia, donde la enfermedad progresa: la célula leucémica pierde su capacidad de madurar y es testigo de la reducción, hasta la desaparición, de las células madre normales, además de presenciar la difusión de anomalías cromosómicas y moleculares específicas. adicional.
- Crisis blástica . La enfermedad evoluciona claramente en el síndrome mieloproliferativo agudo, con acumulación de blastos transformados, bloqueado en una etapa temprana de diferenciación y por otras alteraciones cromosómicas como un segundo cromosoma Filadelfia, trisomía del cromosoma 8, isocromosoma 17 y otros cambios en la carga de los cromosomas 1, 3, 19, 20 y 21.
