generalidad
El mieloma múltiple es un tumor maligno que afecta a algunas células del sistema inmunológico y causa daños en diversos órganos y tejidos. Generalmente se desarrolla en personas mayores de 50 años y suele ir acompañada de dolor, fracturas y destrucción ósea.
El mieloma múltiple se diagnostica con pruebas de sangre y de médula ósea, electroforesis de proteínas en orina e investigaciones radiológicas. Las remisiones de la enfermedad se pueden inducir con esteroides, quimioterapia, inhibidores del proteasoma, fármacos inmunomoduladores (como la talidomida o lenalidomida) y el trasplante de células madre.
causas
Las causas que causan el mieloma múltiple son en parte desconocidas. A partir de las estadísticas médicas se ha descubierto que la incidencia aumenta en sujetos expuestos a radiaciones ionizantes o a sustancias químicas particulares (derivados del petróleo y otros hidrocarburos, disolventes, pesticidas, asbestos, etc.). Factores genéticos familiares, estimulación antigénica repetida y agentes virales también pueden participar en la etiología del mieloma múltiple.
Los síntomas
Para profundizar: Síntomas de mieloma múltiple
El mieloma múltiple ocurre predominantemente en edades avanzadas (más de 50 años). Los signos y síntomas pueden variar mucho de una persona a otra, ya que muchos órganos pueden estar involucrados en la enfermedad. Al inicio, la condición puede no causar ningún síntoma. A medida que avanza la enfermedad, es probable que se presenten síntomas relacionados con la infiltración de órganos plasmacelular y la producción excesiva de inmunoglobulinas monoclonales:
- Dolores óseos. El dolor óseo afecta a casi el 70% de los pacientes con mieloma múltiple y es el síntoma más común. Se localiza principalmente a nivel de columna vertebral, pelvis, costillas, huesos largos y cráneo. La sintomatología inicial es "pseudoreumática", mientras que un dolor localizado agudo y persistente podría indicar una fractura ósea patológica. La participación de las vértebras puede llevar a la compresión de la médula espinal. En el mieloma múltiple, el daño óseo es secundario a la aparición de lesiones "líticas" y a la osteopenia relacionada con la proliferación de células plasmáticas mielomatosas en la cavidad medular. Las células del mieloma múltiple, de hecho, producen varios factores (reunidos en la denominación OAF, Factor de Activación de Osteoclastos) que permiten que los osteoclastos aceleren la demolición del tejido óseo, a través de la reabsorción. Dado que los osteoblastos ("productores de hueso") no experimentan el mismo estímulo proliferativo, la masa ósea disminuye progresivamente. Esto altera la estructura del tejido, haciendo que los huesos sean frágiles y propensos a fracturas, osteoporosis y aplastamiento (vértebras). Desde el punto de vista radiológico, el reordenamiento óseo es evidente por la aparición de manchas "perforadas", que coinciden con las áreas en las que la osteocondensación está ausente. El aumento de las lesiones óseas también puede aumentar la liberación de calcio en la sangre (hipercalcemia).
- Hipercalcemia . Un alto nivel de calcio en la sangre afecta la función de los nervios y causa sed excesiva, náuseas, estreñimiento, pérdida de apetito y confusión mental. La hipercalcemia se debe a la infiltración de células malignas en los huesos.
- Insuficiencia renal. Varios factores intervienen en el acondicionamiento de la función renal. Altos niveles de inmunoglobulinas? <Monoclonal anormal (proteínas? <M), pueden causar lesiones tubulares debido a su depósito en los glomérulos (proteinuria de Bence Jones). El aumento de la resorción ósea conduce a la hipercalcemia y causa nefrocalcinosis, lo que contribuye a la insuficiencia renal. Otras causas incluyen nefropatía hiperuricémica (por deposición de ácido úrico), infiltración local de células tumorales, infecciones recurrentes (pielonefritis) y amiloidosis.
- La anemia. En el mieloma múltiple, la deficiencia de glóbulos rojos se debe a la falta de producción de células sanguíneas "sanas" a favor de los clones tumorales en la médula ósea. La anemia puede conducir a astenia, debilidad general y dificultad para respirar.
Estos cuatro problemas, comunes al mieloma múltiple, se refieren a menudo con el acrónimo CRAB, que se refiere a los niveles de calcio, insuficiencia renal, anemia y daño óseo → C = Calcio (elevado), R = Insuficiencia renal, A = Anemia, B = lesiones óseas
Otros signos y síntomas de mieloma múltiple pueden incluir:
- Infecciones : la reducción de los glóbulos blancos (leucopenia) conduce a una deficiencia inmunológica, por lo tanto a una menor resistencia a las infecciones. Estos pueden ser de diferente gravedad clínica (neumonía, sinusitis, infecciones de la piel, vejiga o riñón) y representan la principal causa de muerte en pacientes con mieloma múltiple. El período de mayor riesgo de aparición de infecciones incluye los meses iniciales después del inicio de la quimioterapia.
- Trastornos de la hemostasia : la deficiencia de plaquetas (trombocitopenia) conduce a cambios en el proceso de coagulación, que se manifiesta como una marcada tendencia a sangrar. En general, se reduce la vida media de las plaquetas y se altera la interacción con el endotelio vascular. Otras anomalías en la hemostasia resultan de la reducción de la fibrinólisis.
- Síndrome de hiperviscosidad : en algunos casos de mieloma múltiple, se observa un aumento de la viscosidad plasmática, que produce síntomas hemorrágicos, trastornos neurológicos e isquemia coronaria.
- Trastornos neurológicos : las manifestaciones neurológicas asociadas con el mieloma múltiple son heterogéneas. La aparición de dolores nevríticos y debilidad o entumecimiento en las extremidades son los síntomas más comunes. Finalmente, puede haber dolor en la raíz y compresión de la médula espinal debido a afectación vertebral, síndrome del túnel carpiano y otras neuropatías causadas por la infiltración de depósitos de amiloide en el nivel del nervio periférico.
diagnóstico
El médico puede detectar signos de mieloma múltiple mediante exámenes de sangre y orina realizados durante un examen físico de rutina. Si el paciente está asintomático, estas pruebas de laboratorio pueden repetirse regularmente, con el fin de monitorear la evolución de la enfermedad y determinar el mejor momento para comenzar el tratamiento. La afectación de órganos es un criterio diagnóstico importante para el mieloma múltiple.
Exámenes de laboratorio
En muchos casos, la prueba de hemocromocitometría establece la presencia de anemia (Hb <10g / dl). El frotis de sangre periférica permite detectar glóbulos rojos apilados (rouleaux), una consecuencia del aumento de la viscosidad del plasma. A menudo, la neutropenia y la trombocitopenia coexisten, que empeoran en las etapas terminales de la enfermedad.
La electroforesis de proteínas séricas es capaz de demostrar la presencia de paraproteínas producidas por el clon del tumor: la sospecha de mieloma se basa si la banda (pico) es relevante en el perfil electroforético, con el componente M> 30 g / L. Otro hallazgo común es la proteinuria de Bence Jones, caracterizada por la presencia en la orina de paraproteínas que consisten en cadenas ligeras de tipo monoclonal. Las mediciones cuantitativas del componente M son necesarias para establecer un diagnóstico de mieloma múltiple y controlar la enfermedad. Los análisis de sangre establecen un aumento en la tasa de sedimentación eritrocítica (ESR) y determinan los cambios en los niveles de calcio (elevados en personas con mieloma múltiple avanzado), albúmina (niveles bajos se correlacionan con el mieloma avanzado), ácido úrico (uricemia) y creatinina (aumenta Debido a la función renal reducida). El médico también puede realizar otras pruebas para verificar la presencia de beta-2-microglobulina, otra proteína producida por las células plasmáticas mielomatosas. Este puede ser un indicador útil en la estadificación de un paciente: los niveles altos indican una enfermedad más avanzada y un peor pronóstico.
Tecnicas de imagen
El estudio radiológico muestra la implicación del esqueleto. La resonancia magnética es más sensible que la radiografía estándar en la detección de lesiones líticas y es capaz de predefinir la presencia de reordenamientos óseos.
Examen de médula ósea
El examen de la médula ósea destaca una serie de células plasmáticas: un requisito diagnóstico para la definición de mieloma múltiple requiere que la cantidad de clones tumorales sea superior al 10%. También se analiza una parte de la muestra para evaluar la presencia de alteraciones características en el cariotipo, ya sea mediante citogenética convencional o mediante el uso de técnicas de hibridación fluorescente in situ (FISH). Las anomalías cromosómicas que se encuentran con mayor frecuencia en el mieloma múltiple afectan a los cromosomas 1, 3, 5, 11, 13 y 14. En particular, la monosomía del cromosoma 13 se correlaciona con una supervivencia reducida, asociada con una alta tasa de proliferación y resistencia farmacológica.
Estadificación y pronóstico
Las investigaciones diagnósticas pueden confirmar el cuadro clínico del mieloma múltiple. Además, los resultados de estas pruebas permiten al médico clasificar la enfermedad en estadios 1, 2 o 3. Las personas con mieloma en estadio 3 presentan uno o más signos de enfermedad avanzada, incluido un mayor número de clones de tumores e insuficiencia renal. Además, el resultado de la biopsia de médula ósea permite al médico determinar el perfil de riesgo general del paciente y desarrollar el mejor plan terapéutico.
| Estadificación del mieloma múltiple (según Durie-Salmon) | ||
| Estadio clinico | parámetros | Masa tumoral (número de células) |
| Etapa 1 | Todo lo siguiente:
| <0.5x1012 / m2 |
| Estadio 2 | Ninguno de los criterios de etapa I y III. | 0, 5-1, 2x1012 / m2 |
| Etapa 3 | Uno o más de los siguientes:
| > 1, 2x1012 / m2 |
Las etapas 1, 2 y 3 del sistema de estadificación Durie-Salmon se pueden subdividir en A o B, según la creatinina sérica:
- A: creatinina <2 mg / dl (<177 mmol / L)
- B: creatinina sérica> 2 mg / dl (> 177 micromol / L)
Recientemente, se ha propuesto otro sistema de estadificación denominado Sistema de estadificación múltiple internacional .
Índice de pronóstico internacional para el mieloma (publicado por el International Staging System - 2005) | ||
estadio | criterios | Supervivencia media (meses) |
la |
| 62 |
II | H42-microglobulina <3.5 mg / L y albúmina <3.5 g / dl o β2-microglobulina 3.5-5.5 mg / L independientemente de albúmina sérica | 44 |
III | β2-microglobulina ≥ 5.5 mg / L | 29 |
tratamiento
Para más información: Medicamentos para el mieloma múltiple.
El tratamiento del mieloma múltiple se centra en terapias que reducen la población clonal. Si la enfermedad es completamente asintomática, el tratamiento se limita a la observación clínica. En presencia de síntomas, el tratamiento puede ayudar a aliviar el dolor, controlar las complicaciones, estabilizar la condición y retardar la progresión del tumor.
Terapia de primera linea
En los últimos años, la quimioterapia de dosis altas con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (autotrasplante) se ha convertido en la opción de tratamiento más adecuada para pacientes menores de 65 años. Antes del autotrasplante, se administra un ciclo inicial de quimioterapia de inducción, capaz de reducir la masa neoplásica. Los regímenes más utilizados incluyen la administración de talidomida (+ dexametasona), bortezomib y lenalidomida (+ dexametasona). El tratamiento con altas dosis de quimioterapia y soporte de células madre (autotrasplante) no es curativo, pero puede prolongar la supervivencia general y dar como resultado una remisión completa. El trasplante alogénico de células madre, es decir, de una persona sana al paciente afectado, representa una cura potencial, pero está disponible solo para un pequeño porcentaje de casos clínicos. Los pacientes mayores de 65 años y con enfermedad concomitante significativa a menudo no pueden tolerar el trasplante de células madre. Para estas personas, a menudo, el tratamiento estándar incluye quimioterapia con melfalán (durante 4 a 7 días) asociado con prednisona (5 a 10 días), en ciclos repetidos cada 6 semanas, seguidos de un período de descanso. En algunos pacientes, la asociación de este protocolo con nuevos regímenes terapéuticos, que incluyen, por ejemplo, la administración de bortezomib, puede ser útil. Este fármaco es un inhibidor de proteasoma (un complejo multiproteico presente en todas las células), que permite lograr respuestas clínicas completas en pacientes con enfermedad refractaria o que progresa rápidamente. El mecanismo de acción de bortezomib se basa en la inducción de la apoptosis en las células tumorales, bloqueando la acción de los proteasomas. Una respuesta clínica significativa se encuentra en alrededor del 50% de los casos.
Terapia de apoyo
Además del tratamiento directo del mieloma múltiple, se administran de manera rutinaria bifosfonatos (pamidronato o ácido zoledrónico) para controlar las lesiones líticas y prevenir las fracturas óseas. Las transfusiones basadas en glóbulos rojos y eritropoyetina son útiles para corregir los síntomas asociados con la anemia, mientras que la administración de concentrados de plaquetas puede prevenir el sangrado causado por la trombocitopenia. Los esteroides y los bifosfonatos también desempeñan un papel importante en el tratamiento de las crisis hipercalcémicas, mientras que los antibióticos apoyan el manejo de las infecciones.
