¿Qué es la leucemia?
La leucemia es una neoplasia de la sangre caracterizada por la proliferación y acumulación de clones tumorales en la médula ósea, la sangre periférica y los órganos linfoides.
Examen objetivo
El diagnóstico siempre está precedido por la detección de los datos clínicos del paciente ( anamnesis ) y un examen físico, mediante el cual se busca la posible presencia de ganglios linfáticos agrandados o el aumento del volumen del hígado y el bazo. Además, el examen médico permite evaluar: condiciones generales, fiebre, sudoración, pérdida de peso, infecciones, anemias previas o episodios hemorrágicos.
Prueba de sangre
El hemograma completo y la evaluación morfológica por frotis de sangre periférica son fundamentales para la orientación diagnóstica.
- Hemograma completo
- Recuento celular: número de glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas.
- Nivel de Hb.
- Frotis de sangre periférica
- La muestra de sangre periférica, tomada del paciente y enviada al laboratorio de análisis, se somete a un examen morfológico bajo un microscopio para determinar la presencia de blastos.
- Determinación de parámetros hematoquímicos : azotemia, glucemia, transaminasas, etc.
- Perfil bioquímico de la función renal, enzimas hepáticas y bilirrubinemia, uricemia, LDH, beta-2-microglobulinemia (indicadores de funcionamiento de los riñones y el hígado).
En el caso de la leucemia, a través del análisis de sangre, en general, destacamos:
- Anemia : disminución de la concentración de hemoglobina y del número de glóbulos rojos;
- Trombocitopenia : disminución del número de plaquetas;
- Leucocitosis : aumento en el número de leucocitos (con menor frecuencia, se observa una condición de leucopenia, con una disminución en el número de glóbulos blancos).
Interpretación del análisis de sangre.
Nota de referencia: leucemia linfoblástica aguda = LLA; Leucemia mieloide aguda = LMA; Leucemia linfática crónica = LLC; Leucemia mielógena crónica = CML.- La mayoría de los pacientes muestran alguna anomalía en el recuento sanguíneo. El frotis periférico permite resaltar la presencia de blastos en pacientes con leucemias agudas . En la caracterización de las formas de LLA es necesario recurrir a la aplicación de técnicas inmunológicas para una definición diagnóstica completa, a diferencia de la LMA, donde la morfología y la citoquímica son suficientemente indicativas, para discriminar los diferentes subtipos.
- Se debe presentar linfocitosis de grado variable (alto número de linfocitos entre 10, 000 y 150, 000 / mm3) para diagnosticar la CLL. El recuento absoluto de neutrófilos suele ser normal; El número de glóbulos rojos y plaquetas ha disminuido ligeramente. De acuerdo con los criterios codificados por el grupo FAB ( francés-americano-británico, que organiza los caracteres morfológicos y citoquímicos en esquemas que permiten clasificar diferentes tipos de leucemia), una condición para confirmar el diagnóstico de LLC se representa por la presencia de elementos linfocíticos atípicos (prolifocitos), inmunoblastos y linfoblastos) menos del 10% en la fórmula de leucocitos. Además, en la franja periférica, es posible detectar linfocitos maduros con citoplasma pobre y no granular, y la presencia de sombras de Grumprecht (expresión de ruptura de células traumáticas, típica de la LLC).
- La CML se define con el recuento de glóbulos blancos: el examen hemocromocitométrico muestra una leucocitosis que puede variar de 20 a 300 x 109 / l WBC (WBC = número de glóbulos blancos por litro de sangre). La evaluación morfológica de la sangre periférica revela elementos maduros e inmaduros de las series de granulocitos neutrófilos y se observa a menudo un aumento en el número de eosinófilos, monocitos y / o en particular basófilos. A diferencia de los clones leucémicos de LMA, estas células son maduras y funcionales. El número de plaquetas puede ser normal (en el 60% de los casos), aumentado (30%) o reducido. Una imagen de anemia moderada puede ir acompañada de hallazgos de leucocitosis y / o trombocitosis. La leucocitos fosfatasa alcalina está generalmente reducida o ausente. Otros hallazgos de laboratorio útiles para el diagnóstico pueden estar representados por los niveles generalmente altos de uricemia y LDH en el suero.
- Para clasificar la LMA, utilice tinciones panópticas apropiadas (permita la observación simultánea de todas las células sanguíneas) de frotis de sangre periférica y médula ósea, para la caracterización morfológica. La LMA también se diagnostica demostrando la evidencia de actividades enzimáticas particulares y la presencia de sustancias particulares consideradas específicas para algunos tipos de células (caracterización citoquímica).
Examen de médula ósea y raquicentesis.
La médula ósea se puede tomar de dos maneras diferentes:
- Biopsia osteomidólica
- Aguja medular aspiración
Ambos procedimientos, realizados bajo anestesia local, consisten en una punción ósea (a nivel de la cresta ilíaca, el esternón o el fémur) para extraer una pequeña cantidad de sangre de la médula ósea y un pequeño fragmento de hueso en el caso de una biopsia .
El médico, utilizando el microscopio, examinará la muestra para tratar de identificar la presencia de células tumorales: la aspiración con aguja medular permite realizar un examen citológico, mientras que la biopsia permite realizar una caracterización histológica . La muestra de médula ósea recolectada también puede someterse a otras investigaciones de diagnóstico: examen morfológico (identificación microscópica de los blastos), citoquímica, citometría de flujo, citogenética y biología molecular. La médula ósea aspirada y la biopsia de médula ósea permiten identificar el tipo de leucemia y definir el tipo de estrategia terapéutica que se adoptará.
Una investigación diagnóstica que a veces se usa para profundizar la evaluación de la leucemia linfoblástica aguda y la leucemia mieloide aguda es el raquicentesi, que consiste en una punción lumbar (en la parte inferior de la espalda); Por medio de una aguja fina insertada entre las dos últimas vértebras, se toma una muestra de líquido cefalorraquídeo (un líquido que llena los espacios alrededor del cerebro y la médula espinal). La muestra de licor se examinará en el laboratorio en busca de células tumorales u otros signos de alteración.
Notas interpretativas sobre el examen de la médula ósea.
- El análisis de una muestra de médula ósea establece el diagnóstico de leucemia. La morfología de los blastos permite distinguir entre LLA y LMA .
- La médula ósea, en la LLA, generalmente se presenta con un infiltrado homogéneo y conspicuo por los linfoblastos, pequeño y con citoplasma deficiente, que reemplazan los elementos normales de la médula ósea. Para el diagnóstico de AML, el 30% de las células nucleadas en el aspirado deben ser blastos de origen mieloide.
- Los mieloblastos se caracterizan por los cuerpos de Auer, que son agrupaciones múltiples de material granular azul grisáceo, formando agujas alargadas, visibles en el citoplasma de los clones leucémicos. La presencia de los cuerpos de Auer es diagnóstica para la LMA, ya que estas estructuras no aparecen en la LLA.
- En la LLC, la aspiración con aguja medular muestra una variable de infiltración de linfocitos entre el 40% y el 95% del total de células.
- En el caso de la CML, el aspirado medular revela una hipercelularidad marcada con hiperplasia del granulocito y, a menudo, también de la serie de megacariocitos. La biopsia de médula ósea confirma la hiperplasia mieloide con una reducción marcada del compartimento eritroide y la desaparición casi completa del componente adiposo. La trama de las fibras reticulares de la médula ósea puede ser normal o ligeramente aumentada (la fibrosis medular se correlaciona con las etapas más avanzadas de la neoplasia).
Análisis inmunofenotípicos.
La citometría de flujo multiparamétrica, aplicada a las células presentes en una muestra de sangre o de médula ósea, permite caracterizar de manera más profunda la población celular involucrada en la patología: la inmunofenotipificación, luego del etiquetado con anticuerpos monoclonales, permite identificar antígenos específicos de superficie, permitiendo así la tipificación de los clones (distingue, por ejemplo, la expansión monoclonal B o CD5 + en la LLC).
Notas interpretativas sobre análisis inmunofenotípicos.
- En las leucemias linfoides, la determinación del inmunofenotipo permite la caracterización de los linfocitos: con la citofluorimetría se identifica el origen de los linfoblastos (se distingue las células B de la T). LLC expresa algunos antígenos de superficie tales como CD38, CD19, CD20, CD23, CD52, etc. Además, la citometría permite la demostración de la presencia de Ig en la superficie y de la expresión monoclonal en las leucemias linfoides (ejemplo: todas las células expresan solo cadenas ligeras de Ig de tipo κ o solo de tipo λ). Las células tumorales corresponden a una subpoblación menor de células B que se expresan en la superficie celular de la inmunoglobulina M (IgM) y la inmunoglobulina D (IgD) o el antígeno CD5 +, asociado con los clones T.
- Algunos antígenos específicos del linaje mieloide, como CD13, CD33, CD41, etc. se han utilizado para diagnosticar LMA : la determinación del inmunofenotipo mediante el uso de anticuerpos monoclonales muestra marcadores superficiales y / o citoplásmicos más o menos específicos, lo que permite identificar las diferentes etapas de la diferenciación celular.
Análisis citogenético y molecular.
En el laboratorio examinamos los cromosomas, los genes y la expresión de las transcripciones, obtenidas de células sanguíneas, médula ósea o ganglios linfáticos, para establecer el tipo de leucemia.
- Análisis citogenético convencional (reconstrucción del cariotipo): investigación que detecta la presencia de anomalías cromosómicas en células patológicas. Este análisis reconoce las anomalías "primarias" (presentes en todas las células anormales), responsables de las primeras etapas de transformación. Identifica las alteraciones "secundarias" responsables de las fases de evolución clonal. Debe identificar lesiones no relevantes para la patogenia de la enfermedad, ya que es una expresión simple de inestabilidad genética.
- Análisis citogenético molecular : FISH (hibridación in situ fluorescente) es una investigación que combina la competencia de la citogenética y las técnicas moleculares. Las sondas marcadas con fluorocromo permiten detectar en los cromosomas o en los núcleos de interfase la presencia de una secuencia de ADN del orden de magnitud entre decenas y cientos de Kb.
- Técnicas de biología molecular : PCR (técnica analítica sensible, que detecta la presencia de células "raras"), RT-PCR (PCR precedida por transcripción inversa), etc.
Notas interpretativas sobre el análisis citogenético y molecular.
- Para el diagnóstico de la leucemia mieloide crónica, las pruebas citogenéticas son indispensables. El cromosoma Filadelfia se puede ver en el 90-95% de los casos de CML. El uso de FISH (hibridación in situ fluorescente) utilizando sondas específicas para los genes BCR y ABL, permite cuantificar el clon Ph positivo. El análisis de RT-PCR define el tipo de transcripción BCR / ABL. En particular, el análisis detallado de las tres transcripciones diferentes (p210, p190, p230), y luego de las diferentes proteínas anormales, permitió documentar que éstas están más frecuentemente asociadas con diferentes fenotipos de enfermedades: p210 - frecuente en la CML, rara en la LLA ; p190 - frecuente en la LLA, rara en la CML, rara en la LMA; p230 - LMC con una fuerte presencia de una población de granulocitos maduros.
- La LMA se caracteriza por numerosas anomalías cromosómicas que se han identificado y se siguen identificando: permiten, de una manera particular, distinguir las leucemias de novo (inicio primitivo) de las secundarias. Las alteraciones citogenéticas y moleculares, por lo tanto, representan una referencia precisa para identificar marcadores específicos de los diferentes tipos de LMA, importantes para el diagnóstico y para las implicaciones de pronóstico.
- El análisis citogenético de LLA revela la presencia de aberraciones cromosómicas clonales en el 90% de los pacientes. El 30-50% de las formas de LLA presentan un cariotipo pseudodiploide, mientras que el 30% tiene una estructura hiperdiploide (alteraciones en el número de cromosomas). Las aberraciones estructurales encontradas con mayor frecuencia son: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q- .
- Las anomalías citogenéticas encontradas en la LLC incluyen: +12 (trisomía del cromosoma 12 presente en el 25% de los casos), 14q +, alteraciones estructurales de los cromosomas 13, 11, 6, 17 (en particular, eliminación del brazo largo de los cromosomas 13, 6 y 11 y la eliminación del brazo corto del cromosoma 17). Entre los factores biológicos que se necesitan se han identificado: la mutación de los genes que regulan la producción de Ig, la expresión de la proteína ZAP-70 (tirosina quinasa expresada en linfocitos T normales: una de sus mutaciones determina un peor pronóstico), la expresión de 'oncogene p53.
- En LLA, las anomalías que se encuentran típicamente son: la translocación t (8; 21) entre los cromosomas 8 y 21, que determina el origen de un marcador molecular llamado AML1 / ETO; t (15; 17) y la mutación molecular PML / RAR alfa; alteraciones que involucran la banda cromosómica 11q23 y el cromosoma 3.
El médico, durante la formulación del diagnóstico, puede prescribir otros análisis, en relación con la manifestación de los síntomas y el tipo de leucemia. Estas pruebas podrían asociarse, por ejemplo, con una radiografía de tórax y una ecografía del abdomen para mostrar una inflamación de los ganglios linfáticos u otros síntomas, como un aumento en el tamaño del hígado o el bazo.
