amilosis

generalidad

Amiloidosis es el término usado para definir un grupo de enfermedades caracterizadas por la acumulación, a menudo en el sitio extracelular, de un material de proteína fibrilar, definido como amiloide . Las fibrillas de amiloide insolubles forman depósitos particularmente estables a nivel de numerosos órganos.

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Los síntomas y la gravedad de la enfermedad dependen del órgano involucrado principalmente en la acumulación de amiloide y el tipo de amiloidosis. Sin embargo, la mayoría de los casos son sistémicos. En otras palabras, los depósitos fibrilares están muy extendidos y potencialmente pueden afectar la función de muchos tejidos y órganos del organismo. El diagnóstico se define mediante una biopsia, que examina una pequeña muestra de tejido bajo un microscopio. Los factores etiológicos potenciales varían según la variante de la amiloidosis. Los tratamientos disponibles ayudan a controlar los síntomas y limitan la producción de amiloide.

Características de los depósitos de amiloide.

La amiloidosis se deriva de trastornos de la estructura secundaria de las proteínas (con una configuración de hoja plegada en β). De hecho, en condiciones normales, las proteínas se sintetizan en una cadena lineal de aminoácidos que, cuando se pliega, adquiere una conformación espacial específica (plegamiento de proteínas). Gracias a su estructura, y luego al correcto plegamiento de la proteína, la proteína es capaz de realizar las funciones fisiológicas para las que se le asigna. Las proteínas amiloides se derivan de un precursor que es procesado incorrectamente por las células (debido al "plegamiento incorrecto"). Las proteínas que forman las fibrillas se diversifican según el tamaño, la secuencia de aminoácidos y la estructura nativa, pero se convierten en agregados insolubles que son similares en estructura y propiedades. Los precursores de las fibrillas están representados por moléculas primarias (ejemplo: cadena ligera de inmunoglobulinas, β2-microglobulina, apolipoproteína A1, etc.) o de productos que reflejan una alteración en la secuencia de aminoácidos. La estructura secundaria aberrante predispone a la formación de fibrillas, que pueden depositarse localmente en los tejidos y órganos y conducir al deterioro de su función fisiológica normal. Se han identificado más de 20 proteínas precursoras diferentes que pueden tomar una conformación amiloide, por lo que hay muchos tipos diferentes de amiloidosis.

Según la ubicación de los depósitos de amiloide, la enfermedad se puede distinguir en:

• Forma localizada: confinada a un órgano o tejido en particular (corazón, riñones, tracto gastrointestinal, sistema nervioso y dermis) y generalmente es menos severa que las formas sistémicas (difusas). Por ejemplo, la amiloidosis solo puede afectar la piel, causando despigmentación y / o picazón. También se ha encontrado un tipo particular de proteína amiloide en el cerebro de pacientes con enfermedad de Alzheimer. La amiloidosis localizada es típica de la senescencia y de los pacientes con diabetes tipo 2 (donde la proteína se acumula en el páncreas).
• Forma sistémica: los depósitos de amiloide están presentes en varios órganos y, en general, reconocen el origen neoplásico, inflamatorio, genético o iatrogénico. La amiloidosis sistémica a menudo es muy grave: comúnmente daña el corazón, los riñones, los intestinos y los nervios, causando una insuficiencia progresiva de los órganos.

clasificación

Existen muchas formas de amiloidosis, clasificadas según la naturaleza de las proteínas que forman los depósitos fibrilares.

Las variantes más comunes son:

1. Amiloidosis primaria (también llamada amiloidosis de cadena ligera, AL);
2. Amiloidosis secundaria (también llamada amiloidosis adquirida, AA);
3. Amiloidosis hereditaria;
4. Amiloidosis asociada al envejecimiento (o amiloidosis sistémica senil).

Amiloidosis al

Ver también: síntomas de amiloidosis.

La forma más común de amiloidosis sistémica es primaria (AL). La amiloidosis AL es causada por la acumulación de fibrillas que contienen cadenas ligeras de inmunoglobulinas derivadas de células plasmáticas monoclonales. La enfermedad es a menudo una consecuencia de gammapatías monoclonales y puede estar asociada con mieloma múltiple u otros trastornos linfoproliferativos de la cadena B.

En la amiloidosis AL, los depósitos fibrilares pueden asentarse gradualmente en los órganos muchos años antes de la presentación clínica. Los síntomas son variables y, además de las manifestaciones generales (fatiga, edema y pérdida de peso), dependen del órgano predominantemente afectado y del tamaño de los depósitos de amiloide. Por ejemplo, si estos se depositan en los riñones, pueden causar insuficiencia renal crónica, mientras que si se encuentran en el corazón, pueden comprometer la capacidad de suministrar la sangre en una cantidad adecuada a todo el organismo. El amiloide se encuentra típicamente en el riñón, el corazón, el hígado, el sistema nervioso periférico y el sistema nervioso autónomo. Otros distritos que pueden verse afectados son: pulmones, piel, lengua, tiroides, intestinos y vasos sanguíneos.

La amiloidosis AL puede potencialmente causar los siguientes síntomas:

• Debilidad y pérdida de peso significativa;
• Retención de líquidos con edema (como consecuencia de insuficiencia cardíaca o síndrome nefrótico);
• mareos;
• Falta de aliento;
• Entumecimiento o sensación de hormigueo en las manos y los pies;
• Síndrome del túnel carpiano (trastorno de la función del nervio mediano);
• Lesiones cutáneas: petequias y moretones;
• Púrpura alrededor de los ojos;
• Macroglosia (crecimiento volumétrico de la lengua).

Amiloidosis secundaria, senil y hereditaria.

Las formas menos comunes de amiloidosis sistémica se describen brevemente a continuación:

• Amiloidosis secundaria (AA) : también se conoce como amiloidosis adquirida y puede desarrollarse como una complicación de varias enfermedades que causan una condición inflamatoria persistente (como tuberculosis, artritis reumatoide, lepra y fiebre mediterránea familiar) y ciertas formas de cáncer (ejemplo: carcinoma de células riñón). En estos procesos, la intervención de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF) estimula la producción hepática de amiloide sérico A (SAA). La SAA se puede encontrar en altas concentraciones séricas de pacientes con artritis reumatoide, enfermedad de Chron y en las formas hereditarias de fiebre periódica, al menos hasta que se atenúe la fase inflamatoria de estas afecciones crónicas. Los sitios típicos de acumulación de amiloide son el bazo, el hígado, los riñones, las glándulas suprarrenales y los ganglios linfáticos. La amiloidosis secundaria, de hecho, presenta de manera característica proteinuria y / o hepatoesplenomegalia, para manifestar la afectación de estos órganos. El tratamiento de la afección básica a menudo evita que la amiloidosis empeore.
• Amiloidosis sistémica senil (cardíaca) : la amiloidosis asociada con el proceso de envejecimiento normal generalmente se encuentra en pacientes mayores de 60 años. Los depósitos, en esta forma, se depositan a nivel cardíaco. Todavía no se conocen las causas y actualmente se están desarrollando nuevas pruebas de diagnóstico y tratamientos.
• Amiloidosis hereditaria : se ha observado en algunas familias, como resultado de un defecto genético. Estas mutaciones afectan a proteínas específicas de la sangre (como la proteína transtiretina, TTR) y pueden heredarse de manera autosómica dominante. La amiloidosis hereditaria afecta principalmente al sistema nervioso: los pacientes desarrollan una característica característica de neuropatía sensorial-motora en las extremidades inferiores. Otros depósitos de amiloide pueden ubicarse a nivel del corazón, los vasos sanguíneos y los riñones.

Posibles efectos de los depósitos fibrilares en la amiloidosis.

¿Quién está en mayor riesgo?

Las personas con el siguiente perfil tienen un mayor riesgo de desarrollar amiloidosis:

• Género masculino: la amiloidosis afecta predominantemente a sujetos masculinos;
• Pacientes mayores de 60 años;
• Trastornos que afectan a las células plasmáticas (mieloma múltiple, linfoma, gammapatía monoclonal o macroglobulinemia de Waldenström);
• Enfermedades infecciosas o inflamatorias crónicas (como artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre mediterránea familiar o espondilitis anquilosante);
• Diálisis a largo plazo;
• Mutaciones genéticas que influyen en la conformación de proteínas.

diagnóstico

La acumulación de grandes cantidades de amiloide puede alterar el funcionamiento normal de muchos órganos. El diagnóstico de la amiloidosis puede ser muy exigente, ya que los síntomas suelen ser genéricos. Sin embargo, los médicos pueden sospechar amiloidosis cuando:

• Varios órganos tienen un déficit funcional;
• La retención de líquidos se produce, lo que resulta en un edema, a nivel de los tejidos;
• Hay un sangrado inexplicable, particularmente en la piel (equimosis, púrpura, etc.).

Para descartar otras afecciones, el médico puede comenzar realizando:

• Exploración física (para detectar los signos clínicos de afectación de órganos);
• Análisis de sangre y orina (para encontrar la proteína fibrilar implicada).

El diagnóstico se puede confirmar definitivamente mediante biopsia y examen microscópico de la muestra tomada y procesada con congo de color rojo. En algunos pacientes, donde se sospecha amiloidosis, se puede realizar una biopsia de la almohadilla grasa periumbilical. Alternativamente, los médicos pueden realizar el mismo procedimiento tomando una muestra renal, rectal o cutánea. Después del diagnóstico, el médico puede programar exámenes periódicos adicionales para verificar los niveles de las sustancias relacionadas, el tamaño y la ubicación de los depósitos de amiloide, el curso de la enfermedad y los efectos del tratamiento.

Pronóstico y terapia

La terapia debe adaptarse a las diversas formas de amiloidosis, teniendo en cuenta las condiciones básicas y las secundarias a la enfermedad. Desafortunadamente, los protocolos terapéuticos para reducir o controlar los síntomas y las complicaciones de la enfermedad son solo un éxito modesto para la mayoría de las personas. No se dispone de tratamiento para los depósitos de amiloide y, por lo tanto, la terapia está diseñada para la represión de la discrasia celular plasmática subyacente, con medidas de apoyo para apoyar y posiblemente preservar la función del órgano.

La amiloidosis primaria, asociada o no a mieloma múltiple, tiene un pronóstico desfavorable y la supervivencia es de aproximadamente 2 a 4 años. La mayoría de las personas afectadas por ambas enfermedades mueren dentro de 1-2 años. Las causas más frecuentes de muerte son imágenes de insuficiencia cardíaca, renal y respiratoria, hemorragias del tracto gastrointestinal e infecciones. En el caso de la amiloidosis primaria, el objetivo principal es heredar el clon patológico. Para este propósito, la quimioterapia puede ser considerada. Como en las formas clásicas de gammapatías monoclonales, se administran melfalán o ciclofosfamida (agentes quimioterapéuticos también usados ​​para tratar algunos neoplasmas) y dexametasona, un corticosteroide utilizado por sus efectos antiinflamatorios. La combinación de estos fármacos inhibe las células anormales de la médula ósea, por lo que puede llevar a una reducción gradual de la cantidad de amiloide en el cuerpo y prevenir el daño a los órganos. Los investigadores están estudiando otros regímenes quimioterapéuticos adecuados para el tratamiento de la amiloidosis. Varios medicamentos utilizados en el tratamiento del mieloma múltiple (bortezomib, talidomida y lenalidomida) también se han probado para evaluar su eficacia en el tratamiento de la amiloidosis.

El trasplante de células madre puede ser una opción terapéutica en algunos casos. Los pacientes seleccionados pueden tratarse eficazmente con la administración intravenosa de melfalán en dosis altas, seguido de una transfusión de células madre periféricas, es decir, células sanguíneas inmaduras previamente recolectadas para reemplazar la médula ósea enferma o dañada (tejido hematopoyético).

En el caso de la amiloidosis secundaria (AA), el tratamiento de la enfermedad inflamatoria básica (afecciones inflamatorias, infecciones crónicas o carcinoma) generalmente disminuye o invierte el curso de la enfermedad. El pronóstico de la amiloidosis secundaria depende de cómo se trata la afección subyacente y la supervivencia es de aproximadamente 5 a 10 años.

El trasplante de órganos (riñón, corazón, etc.) puede prolongar la supervivencia de un número limitado de pacientes con insuficiencia orgánica secundaria a amiloidosis. Sin embargo, la enfermedad continúa progresando e incluso el órgano trasplantado puede acumular depósitos de amiloide (puede evitarse, si es posible, mediante la supresión quimioterapéutica de la médula ósea). La excepción está representada por el trasplante de hígado, que puede limitar la progresión de la amiloidosis hereditaria (a menudo, la proteína que causa esta forma de amiloidosis se sintetiza en el hígado). La perspectiva para esta última forma varía según el tipo de mutación genética y el grado de progreso en el momento del diagnóstico. Los depósitos de amiloide ubicados en un área específica del cuerpo a veces se pueden eliminar mediante cirugía.