generalidad
La enfermedad de Paget es una enfermedad ósea metabólica, también conocida como osteítis deformante o enfermedad ósea de Paget . La patología implica una alteración de la remodelación ósea, que se produce con un ritmo exagerado y desordenado, que socava la integridad estructural del esqueleto y predispone a fracturas y malformaciones óseas.
La renovación ósea (o remodelación) es un proceso metabólico de destrucción y recrecimiento óseo, dirigido a su renovación continua, manteniendo así su integridad funcional y estructural.
¿Qué es la enfermedad de Paget?
El hueso es un tejido metabólicamente activo. La naturaleza dinámica de las estructuras óseas es evidente, no solo durante la edad de crecimiento, sino también por la capacidad de adaptar su estructura en respuesta a fuerzas externas y de repararse después de una fractura.
La reestructuración del hueso se define como remodelación y se produce gracias a la presencia de dos tipos diferentes de células, ubicadas en la superficie externa y en las cavidades de las estructuras óseas. Los osteoblastos ("productores de hueso") son responsables de la construcción de masa ósea a través de un proceso de deposición, mientras que los osteoclastos ("rompe huesos") son responsables de la demolición del tejido óseo a través de un proceso de reabsorción definido. Cuando la actividad de los osteoblastos excede la de los osteoclastos, se produce el crecimiento óseo, mientras que cuando prevalecen los osteoclastos, la masa ósea se reduce.
En pacientes con enfermedad ósea de Paget, el proceso normal de recambio óseo está alterado. De hecho, falta el equilibrio dinámico entre los osteoblastos y los osteoclastos: la demolición del tejido óseo ocurre muy rápidamente y es seguida por una neoformación anormal, donde la estructura ósea está desorganizada y deformada. Inicialmente, hay un marcado aumento en la resorción ósea en áreas localizadas, debido a la actividad de numerosos osteoclastos. La osteólisis es seguida por un aumento compensatorio en la formación ósea, inducida por los osteoblastos reclutados en el área. La actividad osteoblástica intensa y acelerada produce un tejido grueso, formado por laminillas gruesas y trabéculas que se disponen de forma caótica (modelo "mosaico"), en lugar de respetar el modelo laminar normal. El tejido óseo reabsorbido se reemplaza y los espacios medulares se rellenan con un exceso de tejido conjuntivo fibroso, con un aumento marcado de nuevos vasos sanguíneos (hipervascularización del hueso recién formado). La hipercelularidad del hueso puede, por lo tanto, causar degeneración maligna (hueso pagético).
La alteración patológica del ciclo de reabsorción y neoformación de los huesos hace que el nuevo hueso sea más grande y más suave, por lo tanto, frágil y sujeto a fracturas. La enfermedad de Paget suele estar localizada y, como tal, afecta solo a uno o unos pocos huesos, por el contrario, por ejemplo, la osteoporosis (enfermedad ósea generalizada). La enfermedad afecta con mayor frecuencia los huesos de la pelvis, el cráneo, la columna vertebral y las piernas. Las posibles complicaciones dependen del segmento óseo afectado y pueden incluir fracturas óseas, artrosis, pérdida de la audición y compresión de las estructuras nerviosas debido al aumento del volumen de los huesos afectados.
El riesgo de la enfermedad de Paget está relacionado con un aumento de la edad: la enfermedad rara vez se diagnostica en personas menores de 40 años. Además, algunos factores genéticos hereditarios parecen influir en la susceptibilidad a las enfermedades y los hombres son más afectados que las mujeres (3: 2). La enfermedad ósea de Paget ocurre en todo el mundo, pero es más común en Europa, Australia y Nueva Zelanda. En todo el mundo, el Reino Unido tiene la mayor prevalencia.
Aunque no existe cura para la enfermedad de Paget, algunos medicamentos pueden ayudar a controlar la enfermedad y reducir el dolor y otros síntomas. En particular, los bifosfonatos, también utilizados para fortalecer los huesos debilitados por la osteoporosis, representan la piedra angular de la terapia. En casos severos, puede ser necesario recurrir a un procedimiento quirúrgico. Actualmente, el diagnóstico temprano y la terapia con medicamentos, especialmente cuando se aplican antes de que surjan complicaciones, son medidas que controlan la enfermedad de manera efectiva.
causas
La causa de la enfermedad ósea de Paget aún se desconoce, aunque no se excluye que la génesis de la enfermedad sea multifactorial. La enfermedad de Paget puede ser esporádica o familiar.
Actualmente existen dos ensayos etiológicos más acreditados:
- Algunos genes parecen estar conectados al trastorno . Dada la familiaridad obvia en muchos sujetos afectados, la causa de la enfermedad de Paget podría tener que ver con la expresión de algunos genes, transmitida como un rasgo autosómico dominante. Las alteraciones genéticas que ocurren con mayor frecuencia afectan la expresión de RANK (Receptor Activador del Factor Nuclear k B, que activa los osteoclastos e inician su diferenciación) y el gen Sequestosome1 (SQSTM1), que codifica la proteína p62 involucrada, a la ubiquitina y otras proteínas citoplásmicas, en la modulación de la función del factor de crecimiento nuclear NFkB, importante para el reclutamiento de pre-osteoclastos y la activación de los propios osteoclastos.
- Infección viral . Un virus de replicación lenta se localizaría en las células óseas muchos años antes de la aparición de los síntomas. Este agente infeccioso podría atacar a los osteoclastos e inducir una respuesta hiperreactiva a factores activadores, como la vitamina D y RANKL (es decir, el ligando del receptor RANK). El patólogo James Paget, quien primero proporcionó una descripción precisa de la enfermedad (de ahí el nombre), también sugirió que la enfermedad podría deberse a un proceso inflamatorio. Los datos recientes apoyan esta hipótesis etiológica y sugieren que la causa de la enfermedad de Paget puede deberse a la infección de un paramixovirus. Sin embargo, aún no se ha aislado ningún virus infeccioso de los tejidos afectados e identificado como un agente causante, por lo que esta hipótesis aún no se ha confirmado.
Los síntomas
Para más información: Síntomas de la enfermedad de Paget.
Muchos pacientes no saben que padecen la enfermedad de Paget, ya que el trastorno puede presentarse en un síntoma sutil, asintomático o leve. En muchos casos, el diagnóstico se define accidentalmente o solo después del inicio de las complicaciones. Cuando se presentan síntomas, el trastorno más común es el dolor en los huesos. La enfermedad puede afectar huesos individuales (por ejemplo: cráneo, tibia, íleon, fémur, húmero y vértebras) o propagarse a múltiples áreas del cuerpo. En algunos casos, la temperatura de la piel puede aumentar en áreas donde la enfermedad está activa.
Los síntomas comunes de la enfermedad de Paget pueden incluir:
- Dolor óseo y rigidez en las articulaciones (el dolor puede ser intenso y presente la mayor parte del tiempo);
- Entumecimiento, hormigueo y debilidad;
- Deformidades óseas: agrandamiento de los segmentos afectados y otras deformidades visibles, como las que afectan al cráneo (calado frontal, mandíbula agrandada o aumento del tamaño de la cabeza).
Otros signos menos comunes dependerán de la parte del cuerpo afectado, que incluye:
- Pérdida auditiva y tinnitus (debido a la compresión del VIII nervio craneal vestibulococlear).
- Mareos y dolor de cabeza, debido al crecimiento excesivo de los huesos del cráneo;
- Dolor o adormecimiento a lo largo del curso de un nervio, si la columna vertebral se ve afectada y la raíz de un nervio espinal (radiculopatía) se aplasta;
- Inclinación de los huesos largos;
- Estenosis espinal (estrechamiento y compresión de la médula espinal y los nervios).
En la mayoría de los casos, la enfermedad ósea de Paget progresa lentamente y puede tratarse de manera efectiva en casi todas las personas.
La enfermedad de Paget, especialmente si se descuida, puede inducir otras afecciones médicas, que incluyen:
- Fracturas completas del hueso o fisuras del hueso cortical. Las rupturas patológicas pueden producir una pérdida copiosa de sangre debido a la hipervascularización típica del hueso pagético.
- Artrosis y artrosis secundaria: los huesos deformados pueden aumentar la cantidad de estrés en las articulaciones adyacentes al hueso afectado. Por ejemplo, la artritis puede ser causada por la incurvación de huesos largos de la pierna, distorsionando su alineación y aumentando la presión en las articulaciones cercanas (rodilla, cadera y tobillo). Además, el hueso pagético puede aumentar su tamaño, causando que el cartílago de las articulaciones se desgaste y desgarre la rodilla o la cadera. En estos casos, el dolor puede deberse a una combinación de la enfermedad de Paget y la osteoartritis.
- Osteosarcoma (tumor óseo maligno): la transformación neoplásica es una ocurrencia muy rara, descrita en las formas más graves, que debe considerarse cuando el dolor surge repentinamente o con sensibilidad o empeora.
- La sordera en uno o ambos oídos puede ocurrir cuando la enfermedad ósea de Paget afecta el cráneo y el hueso que rodea el oído interno. El tratamiento puede disminuir o detener la pérdida de audición y los audífonos pueden soportar esta condición.
- Algunas enfermedades cardiovasculares pueden ser el resultado de una enfermedad grave de Paget (con una afectación esquelética de más del 15%). En el hueso, las conexiones arteriovenosas a menudo se pueden formar, por lo tanto, el corazón debe aumentar su carga de trabajo (es decir, bombear más sangre) para garantizar un suministro adecuado de oxígeno a los tejidos. Este aumento en el gasto cardíaco puede llevar a la calcificación de la válvula aórtica. La estenosis aórtica resultante puede resultar en hipertrofia ventricular y potencialmente conducir a insuficiencia cardíaca.
- Otras complicaciones neurológicas: síndromes de compresión nerviosa y síndrome de cauda equina. Si el sitio afectado es la base del cráneo, puede producirse una parálisis del nervio craneal, mientras que si la enfermedad de Paget afecta la columna vertebral, puede producirse paraplejia con deficiencia funcional o parálisis motora. En raras ocasiones, cuando el cráneo está involucrado, puede haber una afectación de los nervios oculomotores, con las alteraciones consiguientes del campo visual.
La enfermedad de Paget no está relacionada con la osteoporosis: aunque la enfermedad ósea de Paget y la osteoporosis pueden ocurrir en el mismo paciente, son trastornos diferentes. A pesar de sus marcadas diferencias, los diferentes tratamientos para la enfermedad de Paget también se usan eficazmente para el tratamiento de la osteoporosis.
diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad de Paget puede resultar de la investigación de sospechas de signos clínicos específicos o ser completamente aleatorio.
La enfermedad ósea se puede diagnosticar utilizando una o más de las siguientes investigaciones:
Investigaciones radiográficas
El examen Rx es la encuesta de primera elección para el diagnóstico de la enfermedad de Paget. Permite obtener el estudio radiológico del segmento esquelético afectado por el trastorno (áreas de reabsorción ósea, agrandamiento óseo y deformidad) y representa la herramienta de diagnóstico más importante para identificar cualquier complicación. La encuesta radiográfica puede ser de todo el cuerpo, la pelvis o la columna lumbar, según el sitio de la enfermedad. La gammagrafía ósea con radionúclidos es útil para determinar la extensión y la actividad de la enfermedad. La investigación escintigráfica se recomienda solo después de confirmar el diagnóstico con el examen radiológico tradicional, ya que muchas patologías caracterizadas por remodelación ósea pueden proporcionar un resultado positivo. Su especificidad es pobre, pero es más sensible que la radiología en la evaluación de la extensión esquelética de la enfermedad de Paget. Por último, la tomografía axial computarizada (TAC) puede ayudar al diagnóstico diferencial (artrosis, osteoporosis, osteomalacia y metástasis óseas), es útil integrar la información adquirida con el examen Rx y permite monitorear el curso de la enfermedad.
Analisis histologico
La biopsia ósea es una investigación requerida en casos raros, especialmente necesaria si se sospecha una evolución maligna. El hueso pagético se caracteriza histológicamente por una apariencia de "mosaico".
Análisis de sangre y orina.
En un paciente, los valores por encima del nivel normal de fosfatasa alcalina en combinación con parámetros de calcio, fosfato y aminotransferasa inalterados pueden ser indicativos de la enfermedad ósea de Paget. El aumento de la fosfatasa alcalina dosificable en la sangre indica la activación celular para la síntesis de tejido óseo y representa el marcador con mayor sensibilidad diagnóstica. Por lo tanto, la fosfatasa alcalina total en suero es el marcador de primera elección para el diagnóstico y la monitorización de la enfermedad de Paget. El aumento en los niveles urinarios de hidroxiprolina atestigua la descomposición ósea (se encuentra en patologías esqueléticas y en particular en osteoporosis). . Otros marcadores de recambio óseo anormal, que se encuentran en muestras de orina, también pueden ser la desoxipiridinolina y el N-telopéptido (ambos altos). Por otra parte, la excreción urinaria de fragmentos de isopero-C-telopéptido son indicadores muy sensibles para monitorear la actividad de la enfermedad y permiten evaluar la efectividad del tratamiento. La dosis de calcemia, fósforo y hormona paratiroidea suele ser normal, pero la inmovilización puede conducir a hipercalcemia, con la consiguiente alteración de estos parámetros.
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