Por el Dr. Andrea Gizdulich
El conocimiento más reciente de la fisiopatología neuromuscular ha demostrado que las artropatías temporomandibulares son la expresión de un trastorno más generalizado que afecta a todo el aparato estomatognático y también puede involucrar a otros aparatos.
La alteración que se encuentra con más frecuencia es la patología intracapsular que comienza clínicamente con una pequeña vibración o ruido, clara, más fácilmente apreciable en la fase de apertura oral, pero también presente en el cierre que se define, con un término onomatopoeic "clic". La génesis de tales incoordinaciones disco-condíleas se encuentra en la combinación dental anómala que dispara y apoya la postura patológica mandibular forzando el sistema músculo-articular en el mejor equilibrio posible. La pérdida de este equilibrio precario en la articulación y, por lo tanto, la aparición de la patología manifiesta se producirá debido al agotamiento de la adaptabilidad personal y, en consecuencia, al colapso de las estructuras de soporte. De hecho, es recurrente que se produzca una oclusión dental patológica en retrusión mandibular forzada con deslizamiento hacia atrás del cóndilo y el consiguiente estiramiento del músculo pterigoideo externo y de las estructuras intra y extracapsular. Sin embargo, desde un punto de vista pronóstico, el tiempo de intercepción del problema articular es extremadamente importante y juega un papel dominante en la evolución del daño anatómico muy a menudo sin dolor, y por lo tanto se subestima. En el nivel teórico, cualquier alteración de la oclusión dental puede conducir a una degeneración morfofuncional de las articulaciones temporomandibulares; sin embargo, esta expresión clínica particular se encuentra comúnmente en pacientes con pérdidas significativas de dimensión vertical. Sin embargo, hay casos raros en los que se puede verificar un grado moderado de dislocación mandibular, sin pérdida de dimensión vertical, pero suficiente para generar una alteración articular. Una mujer de 69 años que se queja de un leve ruido en la articulación temporo-mandibular izquierda fue examinada para este propósito. En la anamnesis también existe la presencia de dolor referido a la articulación misma con irradiación al oído ipsilateral. La sintomatología parece ser de inicio reciente, que es casi concomitante con la realización de una reconstrucción protésica fija del segundo premolar superior izquierdo, completada unas semanas antes, por un colega dental. La palpación de las regiones articulares detecta la presencia de un clic en la abertura a expensas de la articulación izquierda con una modesta retención de los tejidos retrodiscales examinados con la apertura máxima. No se encontró sensibilidad muscular en los músculos masticatorios y cervicales.
se realizó una exploración computarizada de los movimientos mandibulares para verificar y medir, sin interferencia del operador, la presencia de alteraciones de las vías habituales atribuibles a obstáculos mecánicos en el movimiento de las cabezas articulares. Este estudio se enriqueció con un análisis de velocidad simultáneo de la apertura máxima de la boca y el posterior cierre. El supuesto formulado es analizar con suficiente precisión cualquier dislocación mandibular, desviaciones o desviaciones durante movimientos normales casi siempre asociados con desaceleraciones inevitables: el clic de la articulación debe considerarse un verdadero obstáculo anatómico que se realiza cuando se recaptura el disco articular. dislocada. Las pistas grabadas de esta manera han mostrado una apertura máxima de 50.9 mm, que se logra con una ligera irregularidad en el plano frontal durante las fases intermedias de apertura y cierre.
El diagrama de velocidad, por otro lado, permitió identificar claramente una velocidad de apertura promedio de 267.6 mm / sy un cierre de 260.0 mm / s con picos de más de 400 mm / s. A menos de 20 mm de la apertura máxima, también es posible resaltar una desaceleración repentina y de corto plazo seguida de una recuperación de la velocidad que se restablece cuando la mordaza termina la fase de apertura y se prepara para el cierre posterior. Esta desaceleración casi se refleja en los últimos milímetros del camino de cierre, cerca del contacto dental que detiene el movimiento.
Luego se aplicó una estimulación con TENS preauricular de baja frecuencia durante 45 minutos con el objetivo de relajar la musculatura estomatognática y cervical e identificar la trayectoria neuromuscular que se debe seguir desde la posición de reposo fisiológico para alcanzar el contacto dental correcto.
Luego se procedió a un nuevo examen kinesiográfico para visualizar la trayectoria neuromuscular de la oclusión calculada siguiendo el recorrido trazado por el movimiento mandibular que se realiza con la contracción isotónica provocada por la estimulación eléctrica (TENS). Este método es necesario, ante todo, para medir la oclusión habitual del paciente con respecto al ideal que debería permitir la detención del ascenso mandibular a lo largo de la misma trayectoria a una distancia de 1.5-2.5 mm (espacio fisiológico libre) desde la posición del resto mandibular.
En el caso examinado, se encontró que el espacio libre era de 1, 4 mm, pero con una posición retraída en comparación con la posición fisiológica de 0, 5 mm en el plano sagital y alineado con el frontal.
La presencia de un espacio fisiológico libre y el ligero deslizamiento concomitante hacia la intercuspidación máxima nos han llevado a creer que la única intervención necesaria era sustraer de las superficies dentales a aquellos contactos que impiden el logro de la posición miocéntrica. Esta maniobra se ha llevado a cabo de manera rigurosa, evaluando no los contactos habituales sino los automáticos inducidos por la estimulación TENS que aumentaron adecuadamente en intensidad. La constante necesidad de no interferir con el paciente nos ha hecho preferir el uso de ceras adhesivas para juntas en lugar de los papeles normales de copia. De esta manera, esos contactos se identificaron en los lados cuspidales que generalmente se evitaban porque se consideraban dañinos por el sistema propioceptivo del paciente. Una vez marcados con un lápiz demográfico, se han reducido por coronoplastia para respetar la altura de la cúspide y la profundidad del foso, pero facilitando la entrada y la salida.
A continuación, se procedió a un nuevo examen kinesiográfico realizado el mismo día que confirmó el respeto correcto de la dimensión vertical medida previamente y una coincidencia sustancial entre la trayectoria neuromuscular y la trayectoria habitual viajada independientemente por el paciente.
Luego se sometió al paciente al control a la semana y aproximadamente 1 mes después de la intervención de corrección y se lo monitorizó a una distancia durante un período de 6 meses durante el cual se repitieron el diagrama de Posselt individual y la prueba de velocidad.
El paciente ha mostrado signos clínicos de mejoría durante el primer y único día de coronoplastia dental y ya ha informado en la primera revisión de la desaparición de los síntomas de dolor con una reducción significativa del ruido articular que luego desapareció después de aproximadamente 1 mes.
Los rastros realizados en la última visita muestran una mejor capacidad de apertura oral tanto en el sentido cualitativo (reducción de irregularidades en los planos frontal y sagital) como en el sentido cuantitativo (aumento de la apertura oral máxima). La prueba de velocidad también muestra cómo estos movimientos tienen lugar y ya no muestran desaceleraciones importantes en las rutas de cierre y apertura.
Todos los parámetros examinados fueron decididamente más favorables que los respectivos registrados en la primera visita y la paciente confirmó el beneficio sustancial de la corrección de las superficies dentales al reanudar el curso normal de su actividad, primero comprometida por un dolor no punzante pero persistente. Este aspecto describe inequívocamente la patogenia del trastorno del disco condilar: el cuadro disfuncional del sistema neuromuscular con afectación del músculo pterigoideo externo en ambos extremos debe estar vinculado a la postura patológica mandibular siempre presente. El estado del espasmo muscular asociado con el inevitable estiramiento de las mismas fibras para la retroposición.
Los condilares y la necesidad de remodelar las superficies articulares para garantizar el funcionamiento de la articulación son el sustrato en el que se encuentran todos los patógenos nocivos que alteran la unión dental. Sin embargo, si estas condiciones están siempre presentes en la patología del disco condilar, no se pueden considerar suficientes porque, como bien dice el paciente, puede vivir bien con estas condiciones hasta que estos tejidos puedan soportar el estrés. Un traumatismo mandibular directo, un esfuerzo por mantener una apertura oral prolongada (extracción de muelas del juicio), una desestabilización oclusal adicional leve o incluso ningún fenómeno aparente pueden conducir algún día a la incapacidad de soportar más el estrés y, por lo tanto, determinar la sintomatología evidente no puede considerarse nada más que el debut de un problema que ha arraigado en el pasado cercano o remoto. Sin embargo, no hay duda de que la patología articular representa solo un lado de un trastorno que afecta a todo el aparato estomatognático y más allá. Contrariamente a lo que se pensaba anteriormente, las articulaciones no pueden considerarse dominantes en la función masticatoria, sino más bien como víctimas inocentes cuando el complejo sistema de ligamentos intrínseco y extrínseco sufre a veces daños irreparables.
