generalidad
La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad metabólica causada por la falta (o deterioro grave) de la insulina, una hormona producida por el páncreas.
Los síntomas clásicos se refieren principalmente al aumento de la micción, la sed y el apetito, y la pérdida de peso.
Las causas subyacentes de esta reacción autoinmune son poco conocidas; se presume que pueden ser genéticos o endógenos o exógenos.
El examen principal que permite diagnosticar la diabetes mellitus tipo 1 y distinguirla de la diabetes tipo 2 se basa en la investigación de autoanticuerpos implicados en la reacción autoinmune.
Para vivir, el diabético tipo 1 requiere la administración de insulina exógena, es decir, una forma sintética de la hormona, similar a la natural. Esta terapia debe seguirse indefinidamente y, por lo general, no compromete las actividades diarias normales. Todos los diabéticos tipo 1 están instruidos y entrenados en el autocontrol de la terapia con medicamentos con insulina.
Si no se trata, la diabetes mellitus tipo 1 causa varias complicaciones graves, tanto agudas como crónicas. Otras complicaciones de la diabetes mellitus tipo 1 son de naturaleza colateral y se basan principalmente en la hipoglucemia causada por la administración de una sobredosis de insulina.
La diabetes mellitus tipo 1 representa el 5-10% de los casos de diabetes global en todo el mundo.
Páncreas y diabetes mellitus tipo 1
Breve memoria anatomo-funcional
El páncreas es un órgano glandular que interviene apoyando el sistema digestivo y el sistema endocrino de los vertebrados.
En los seres humanos, se encuentra en la cavidad abdominal, detrás del estómago.
Es una glándula endocrina que produce varias hormonas importantes, entre ellas insulina, glucagón, somatostatina y polipéptido pancreático.
También desempeña un papel exocrino, ya que secreta un jugo digestivo que contiene enzimas específicas para la digestión de carbohidratos, proteínas y lípidos en el quimo.
En la diabetes mellitus tipo 1 solo está comprometida la función endocrina de la insulina.
fisiopatología
El tipo 1 (también conocido como T1D) es una forma de diabetes mellitus causada por la lesión autoinmune de las células beta pancreáticas. Una vez dañadas, estas células ya no producen insulina, independientemente de cuáles sean los factores de riesgo y las entidades causales.
En el pasado, la diabetes mellitus tipo 1 también se llamaba diabetes dependiente de la insulina o diabetes juvenil, pero hoy en día estas definiciones se consideran fundamentalmente incorrectas o incompletas.
Las causas individuales de la diabetes mellitus tipo 1 pueden estar relacionadas con diversos procesos fisiopatológicos que, a su vez, destruyen las células beta pancreáticas. El proceso se lleva a cabo a través de estos pasos:
- Reclutamiento de linfocitos T autorreactivos CD4 auxiliares y linfocitos T CD8 citotóxicos
- Reclutamiento de autoanticuerpos B
- Activación del sistema inmune innato.
causas
Las causas de la aparición de la diabetes mellitus tipo 1 son desconocidas.
Se han avanzado varias teorías explicativas y las causas pueden ser una o más de las que vamos a enumerar:
- Predisposición genética
- Presencia de un activador diabetogénico (factor inmune)
- Exposición a un antígeno (por ejemplo, un virus).
Genética y herencia
La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad que afecta a más de 50 genes.
Dependiendo del locus o la combinación de loci, la enfermedad puede ser: dominante, recesiva o intermedia.
El gen más fuerte es IDDM1 y se encuentra en el cromosoma 6, más precisamente en la región de tinción 6p21 (MHC de clase II). Algunas variantes de este gen aumentan el riesgo de reducción de la característica de histocompatibilidad de tipo 1. Estas incluyen: DRB1 0401, DRB1 0402, DRB1 0405, DQA 0301, DQB1 0302 y DQB1 0201, que son más comunes en las poblaciones europeas y norteamericanas. Extraordinariamente, algunos parecen jugar un papel protector.
El riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 1 para un niño es igual a:
- 10% si el padre está afectado
- 10% si el hermano esta afectado
- 4% si la madre está afectada y, en el momento del parto, tenía 25 años o menos
- 1% si la madre está afectada y, en el momento del parto, tenía más de 25 años.
Factores ambientales
Los factores ambientales influyen en la expresión de la diabetes mellitus tipo 1.
Para los gemelos monocigóticos (que tienen la misma composición genética), cuando uno está afectado por la enfermedad, el otro tiene solo el 30-50% de las posibilidades de manifestarlo. Esto significa que en el 50-70% de los casos, la enfermedad ataca solo a uno de los gemelos idénticos. El llamado índice de concordancia es inferior al 50%, lo que sugiere una influencia ambiental MUY importante.
Otros factores ambientales se refieren al área de vivienda. Ciertas áreas europeas, en las que residen las poblaciones caucásicas, tienen un riesgo de aparición 10 veces mayor que muchas otras. En caso de translocación, parece que el peligro aumenta o disminuye según el país de destino.
Papel de los virus
Una teoría sobre las causas de la aparición de la diabetes mellitus tipo 1 se basa en la interferencia de un virus. Esto estimularía la activación del sistema inmunológico que, por razones aún misteriosas, termina atacando también las células beta del páncreas.
La familia viral de Coxsackie, a la que pertenece el virus de la rubéola, parece estar implicada en este mecanismo, pero la evidencia aún no es suficiente para demostrarlo. De hecho, esta susceptibilidad no afecta a toda la población y solo algunos individuos afectados por la rubéola desarrollan diabetes mellitus tipo 1.
Esto sugirió una cierta vulnerabilidad genética y, como es lógico, se identificó la tendencia hereditaria de genotipos de HLA particulares. Sin embargo, su correlación y mecanismo autoinmune siguen siendo incomprendidos.
Productos químicos y drogas
Algunos químicos y ciertos medicamentos destruyen selectivamente las células pancreáticas.
La pirinurona, un rodenticida generalizado en 1976, destruye selectivamente las células beta pancreáticas que causan diabetes mellitus tipo 1. Este producto se retiró de la mayoría de los mercados a fines de los años 70, pero no en todas partes.
La estreptozotocina, un antibiótico y agente antitumoral utilizado en la quimioterapia para el cáncer de páncreas, destruye las células beta del órgano, privándolo de su capacidad endocrina inducida por la insulina.
Los síntomas
Los síntomas clásicos de la diabetes mellitus tipo 1 incluyen:
- Poliuria: micción excesiva
- Polidipsia: aumento de la sed
- Xerostomía: boca seca.
- Polifagia: aumento del apetito
- Fatiga cronica
- Pérdida de peso injustificada.
Complicaciones agudas
Muchos diabéticos tipo 1 se diagnostican al inicio de ciertas complicaciones típicas de la enfermedad, como:
- Cetoacidosis diabetica
- Coma hiperglucémica hiperosmolar no cetósica.
Cetoacidosis diabética: ¿Cómo manifestarse?
La cetoacidosis de la diabetes mellitus tipo 1 se produce debido a la acumulación de cuerpos cetónicos.
Estos son residuos metabólicos inducidos por el consumo de grasas y aminoácidos con fines energéticos. Esta circunstancia se manifiesta debido a la falta de insulina y la consiguiente deficiencia de glucosa en los tejidos.
Los signos y síntomas de la cetoacidosis diabética incluyen:
- Xeroderma: piel seca.
- Hiperventilación y taquipnea: respiración profunda y rápida.
- modorra
- Dolor abdominal
- Vómitos.
Coma Hiperglucémico Hiperglucémico No Cetosico
Muy a menudo desencadenada por una infección o por tomar medicamentos en presencia de diabetes mellitus tipo 1, tiene una tasa de mortalidad de hasta el 50%.
El mecanismo patológico aporta:
- Concentración glicémica excesiva
- Filtración renal intensa para la excreción de glucosa.
- Falta de rehidratación.
Ocurre a menudo con la aparición de convulsiones focales o generalizadas.
Complicaciones crónicas
Las complicaciones a largo plazo de la diabetes mellitus tipo 1 están relacionadas principalmente con las macro y micro angiopatías (complicaciones de los vasos sanguíneos).
Las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 1 mal administrada pueden incluir:
- Enfermedades vasculares de la macrocirculación (macroangiopatie): ictus, infarto de miocardio
- Enfermedades vasculares de la microcirculación (microangiopatías): retinopatías, nefropatías y neuropatías.
- Otros, relacionados o no relacionados con los anteriores: insuficiencia renal diabética, sensibilidad a las infecciones, amputación del pie diabético, cataratas, infecciones del tracto urinario, disfunciones sexuales, etc.
- Depresión clínica: en el 12% de los casos.
La base patológica de las macroangiopatías es la de la aterosclerosis.
Sin embargo, las enfermedades cardiovasculares y la neuropatía también pueden tener una base autoinmune. Para este tipo de complicación, las mujeres tienen un riesgo de muerte 40% mayor que los hombres.
Infecciones del tracto urinario
Las personas con diabetes mellitus tipo 1 muestran un aumento en la tasa de infecciones del tracto urinario.
La razón es una disfunción de la vejiga relacionada con la nefropatía diabética. Esto puede causar una disminución en la sensibilidad que, a su vez, causa un aumento en la retención urinaria (factor de riesgo para infecciones).
Disfuncion sexual
La disfunción sexual es a menudo el resultado de factores físicos (como daño a los nervios y / o mala circulación) y factores psicológicos (como el estrés y / o la depresión causados por las necesidades de la enfermedad).
- Varones: los problemas sexuales más comunes en los hombres son las dificultades en la erección y la eyaculación (complicación retrógrada).
- Mujeres: los estudios estadísticos han demostrado la existencia de una correlación significativa entre la diabetes mellitus tipo 1 y los problemas sexuales en las mujeres (aunque el mecanismo no está claro). Las disfunciones más comunes incluyen sensibilidad reducida, sequedad, dificultad / incapacidad para alcanzar el orgasmo, dolor durante las relaciones sexuales y disminución de la libido.
diagnóstico
La diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por una hiperglucemia recurrente y persistente, diagnosticada con uno o más de los siguientes requisitos:
- Azúcar en la sangre en ayunas de 126 mg / dl o superior (7.0 mmol / L)
- Glucosa en sangre igual o superior a 200 mg / dl (11.1 mmol / L), 2 horas después de la administración oral de una carga oral de 75 g de glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa)
- Síntomas de hiperglucemia y confirmación diagnóstica (200 mg / dl o 11.1 mmol / L)
- Hemoglobina glucosilada (tipo A1c) igual o superior a 48 mmol / mol.
NB . Estos criterios son recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
debuts
Aproximadamente la cuarta parte de las personas con diabetes mellitus tipo 1 comienza con cetoacidosis diabética. Esto se define como una acidosis metabólica causada por el aumento de cuerpos cetónicos en la sangre; este aumento es a su vez causado por el uso energético exclusivo de ácidos grasos y aminoácidos.
Más raramente, la diabetes mellitus tipo 1 puede comenzar con un colapso hipoglucémico (o coma). Esto se debe a la producción excesiva de insulina en los pocos momentos que preceden a la interrupción definitiva. Esta es una circunstancia bastante peligrosa.
Diagnostico diferencial
El diagnóstico de otros tipos de diabetes se produce en diferentes circunstancias.
Por ejemplo, con la pantalla ordinaria, con la detección aleatoria de hiperglucemia y el reconocimiento de síntomas secundarios (fatiga y trastornos visuales).
La diabetes tipo 2 a menudo se identifica tardíamente debido a la aparición de complicaciones a largo plazo, tales como: apoplejía cerebral, infarto de miocardio, neuroparia, úlceras en los pies o dificultad para curar heridas, problemas oculares, infecciones por hongos y parto. Afectados por macrosomía o hipoglucemia.
Sin embargo, un resultado positivo, en ausencia de una hiperglucemia inequívoca, debe confirmarse mediante la repetición de un resultado positivo.
El diagnóstico diferencial entre diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, ambos caracterizados por hiperglucemia, se refiere principalmente a la causa del deterioro metabólico.
Mientras que en el tipo 1 hay una reducción significativa de la insulina debido a la destrucción de las células beta pancreáticas, la resistencia a la insulina (ausente en el tipo 1) aparece en el tipo 2.
Otro factor que caracteriza a la diabetes mellitus tipo 1 es la presencia de anticuerpos dirigidos a la destrucción de las células beta pancreáticas.
Detección de autoanticuerpos.
Se ha demostrado que la aparición en sangre de autoanticuerpos relacionados con la diabetes mellitus tipo 1 puede predecir la aparición de la enfermedad incluso antes de la hiperglucemia.
Los principales autoanticuerpos son:
- Autoanticuerpos de células anti-insulares
- Autoanticuerpos anti-insulina
- Autoanticuerpos dirigidos a la isoforma de 65 kDa de la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD),
- Anti-IA-2 autoanticuerpos de tirosina-fosfatasa
- Anticuerpos contra el anticuerpo de zinc 8 (ZnT8).
Por definición, el diagnóstico de diabetes tipo 1 no puede hacerse antes de la manifestación de síntomas y signos clínicos. Sin embargo, la aparición de autoanticuerpos todavía puede delinear una condición de "diabetes autoinmune latente".
No todos los sujetos que muestran uno o algunos de estos autoanticuerpos desarrollan diabetes mellitus tipo 1. El riesgo aumenta con el aumento de los mismos; por ejemplo, con tres o cuatro tipos diferentes de anticuerpos, se alcanza un nivel de riesgo del 60-100%.
El intervalo de tiempo entre la aparición de autoanticuerpos en la sangre y el inicio de la diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada clínicamente puede ser de un par de meses (bebés y niños pequeños); por otro lado, en algunos temas puede llevar varios años.
Solo la dosificación de autoanticuerpos de células anti-insulares requiere la detección de inmunofluorescencia convencional, mientras que los otros se miden con pruebas específicas de radiobinding
Prevención y Terapia
La diabetes mellitus tipo 1 no se puede prevenir actualmente.
Algunos investigadores sostienen que podría evitarse si se trata adecuadamente en su fase autoinmune latente, antes de que el sistema inmunitario se active contra las células beta pancreáticas.
Medicamentos inmunosupresores
Parece que la ciclosporina A, un agente inmunosupresor, es capaz de bloquear la destrucción de las células beta. Sin embargo, su toxicidad renal y otros efectos secundarios lo hacen altamente inadecuado para el uso a largo plazo.
Los anticuerpos anti-CD3, incluidos teplizumab y otelixizumab, parecen conservar la producción de insulina. El mecanismo de este efecto probablemente se deba a la conservación de las células T reguladoras. Estos mediadores suprimen la activación del sistema inmunológico, mantienen la homeostasis y la tolerancia de los autoantígenos. La duración de estos efectos es aún desconocida.
Los anticuerpos anti-CD20 para rituximab inhiben las células B, pero no se conocen los efectos a largo plazo.
dieta
Algunas investigaciones han sugerido que la lactancia materna reduce el riesgo de aparición de diabetes mellitus tipo 1.
La ingesta de vitamina D igual a 2000 UI en el primer año de vida ha demostrado ser preventiva, pero la relación causal entre el nutriente y las enfermedades no está clara.
Los niños con anticuerpos contra las proteínas de las células beta, si son tratados con vitamina B3 (PP o niacina), muestran una drástica reducción en la incidencia durante los primeros siete años de vida.
Estrés y depresión
El estrés psicológico vinculado al estilo de vida del diabético tipo 1 es considerable; No es casual que los síntomas depresivos y la depresión mayor estén entre las complicaciones de esta afección.
Para evitar este inconveniente, existen medidas preventivas que incluyen: ejercicio, pasatiempos y participación en organizaciones benéficas.
insulina
Contrariamente a la diabetes mellitus tipo 2, la dieta y el ejercicio no son una cura.
Para la insuficiencia endocrina, los diabéticos tipo 1 están obligados a inyectar insulina por vía subcutánea o mediante bombeo.
Hoy en día, la insulina es de naturaleza sintética; en el pasado, se han utilizado hormonas de origen animal (ganado vacuno, caballos, peces, etc.).
Hay cuatro tipos principales de insulina:
- Acción rápida: el efecto se produce en 15 minutos, con un pico entre 30 y 90 minutos.
- Acción corta: el efecto se produce en 30 minutos, con un pico de entre 2 y 4 horas.
- Con acción intermedia: el efecto se produce en 1-2 horas, con un pico entre 4 y 10 horas.
- Actuación prolongada: se administra una vez al día, tiene un efecto que se produce en 1 a 2 horas, con una acción prolongada que dura 24 días.
¡ADVERTENCIA! Un exceso de insulina puede inducir hipoglucemia (<70mg / dl) y, en casos más severos, coma hipoglucemiante.
El manejo dietético y la detección de glucosa en la sangre son dos factores muy importantes que sirven para evitar el exceso y el defecto de la insulina exógena.
Con respecto a la dieta, uno de los puntos clave es el conteo de carbohidratos; En lo que respecta a la estimación glucémica, por otro lado, es suficiente usar un dispositivo electrónico (glucómetro).
Ver también: Diabetes mellitus tipo 1.
El objetivo del manejo de alimentos / hormonas es mantener a corto plazo la glucemia en torno a 80-140mg / dl y la hemoglobina glucosilada de menos del 7%, para evitar complicaciones a largo plazo.
Para más información: Medicamentos para el cuidado de la diabetes tipo 1 »
Trasplante de páncreas
En la diabetes mellitus tipo 1, especialmente en los casos en que la terapia con insulina es más difícil, también es posible trasplantar células beta en el páncreas.
Las dificultades están relacionadas con el reclutamiento de donantes compatibles y los efectos secundarios del uso de medicamentos contra el rechazo.
El porcentaje de éxito en los primeros 3 años (definido como independencia de la insulina) se estima en alrededor del 44%.
epidemiología
La diabetes tipo 1 representa el 5-10% de todos los casos de diabetes, 11 a 22 millones en todo el mundo.
En 2006, la diabetes mellitus tipo 1 involucró a 440, 000 niños menores de 14 años y fue la causa principal de diabetes en los menores de 10 años.
Los diagnósticos de diabetes mellitus tipo 1 aumentan alrededor del 3% cada año.
Las tarifas varían mucho de un país a otro:
- En Finlandia, 57 casos por 100.000 al año.
- En el norte de Europa y los Estados Unidos, 8-17 casos por 100, 000 por año.
- En Japón y China, 1-3 casos por 100, 000 por año.
Los asiáticos estadounidenses, hispanoamericanos y hispanoamericanos de color son más propensos a contraer diabetes mellitus tipo 1 que los blancos no hispanos.
búsqueda
La investigación sobre la diabetes tipo 1 está financiada por los gobiernos, la industria (por ejemplo, las compañías farmacéuticas) y las organizaciones caritativas.
Actualmente, la experimentación se mueve en dos direcciones diferentes:
- Células madre pluripotentes: son células que pueden usarse para generar células beta específicas adicionales. En 2014, un experimento en ratones dio un resultado positivo, pero antes de que estas técnicas puedan usarse en humanos, se necesitan más estudios.
- Vacuna: las vacunas para tratar o prevenir la diabetes tipo 1 están diseñadas para inducir tolerancia inmune en las células beta pancreáticas y la insulina. Después de algunos resultados fallidos, actualmente no existe una vacuna que funcione. Desde 2014, se han lanzado nuevos protocolos.
