generalidad
La estenosis carotídea es una enfermedad que afecta el sistema arterial carotídeo.
El término estenosis, en este caso, indica una reducción del tamaño del vaso, como resultado de lo cual se reduce el flujo de sangre corriente abajo del estrechamiento; sigue un estado de sufrimiento de los órganos que ha alcanzado, debido a la falta de oxígeno y nutrientes transportados por la sangre.
La causa principal de la estenosis carotídea es la aterosclerosis, una forma particular de arteriosclerosis que afecta a los grandes vasos.
Qué es la estenosis carotídea. Anatomia patologica
La estenosis (del griego στενόω ‰, estrecha) de la carótida es el estrechamiento de la luz del vaso carotídeo. Antes de continuar con la descripción detallada de la patología, es útil recordar brevemente la anatomía del sistema carotídeo. Este último consiste en:
- Dos arterias carótidas comunes, derecha e izquierda.
- Dos ramificaciones para una única carótida común: la carótida interna y externa .
- Ramas colaterales, que surgen de las arterias carótidas internas y externas.
El sistema carotídeo, a través de sus diversas ramificaciones, irriga el cerebro y las áreas de la cabeza correspondientes a la cara y los ojos. La oclusión parcial o total de la carótida surge en un fenómeno isquémico que afecta a los tejidos pulverizados, ya que el flujo del flujo sanguíneo bombeado por el corazón está comprometido. El resultado de una oclusión de las carótidas es claramente dramático, ya que los tejidos no oxigenados sufren una necrosis (muerte celular). En la necrosis tisular, puede seguir la apoplejía cerebral y, cuando la estenosis carotídea es grave, la muerte del individuo enfermo.
De los estudios de anatomía patológica (es decir, sobre la aparición de un tejido u órgano afectado por una patología), realizados en la arteria carótida afectada por estenosis, surgieron las siguientes características:
- Las oclusiones son más frecuentes en la arteria carótida izquierda, que surge directamente del arco aórtico en el tórax. La razón es la siguiente. La aterosclerosis afecta, preferiblemente, a los grandes vasos y, en el caso de la carótida izquierda, la conexión directa con un vaso más grande predispone al riesgo de estenosis, de origen ateromatoso, más alta que la arteria carótida derecha; este último, de hecho, surge de la arteria anónima, que a su vez se origina en el arco aórtico.
- Las lesiones cerebrales, debido a la isquemia, están más o menos marcadas según el grado de estrechamiento de la carótida. Existe una proporcionalidad directa: una mayor oclusión del vaso, por lo tanto, significa un daño más grave y un empeoramiento progresivo de la sintomatología.
- Las oclusiones generalmente ocurren a nivel de bifurcaciones y en el origen de las ramas colaterales de las carótidas.
La estenosis carotídea es una patología típicamente masculina, ya que la aterosclerosis, la principal causa de la estenosis, afecta a los hombres más que a las mujeres. Además, es una patología que no perdona a nadie, ya que la aterosclerosis es una condición que, tarde o temprano, aflige a cada individuo.
Causas de la estenosis carotídea. fisiopatología
La causa principal de la estenosis carotídea es la aterosclerosis, una forma particular de arteriosclerosis, que afecta, preferiblemente, a los grandes vasos arteriales. La aterosclerosis se caracteriza por la apariencia, a nivel de la túnica íntima y las capas más internas de la túnica mediana del vaso arterial, de una placa detectada y de contornos precisos. Este enfoque se llama ateroma . El ateroma tiene una consistencia fibrolipídica : el componente fibroso se debe a la proliferación del tejido conjuntivo fibroso (tejido "cicatricial"); El componente lipídico, en cambio, proviene del plasma sanguíneo y consiste en cristales de colesterol, triglicéridos y ácidos grasos.
La aparición de un ateroma se debe a varios factores, todos igualmente importantes. Los más conocidos son:
- hipertensión
- obesidad
- de fumar
- hipercolesterolemia
- Vida sedentaria
- diabetes
- envejecimiento
El ateroma, que se desarrolla al nivel de la túnica íntima del vaso, surge como resultado de un desequilibrio entre la pared del vaso y la sangre que circula en el lumen de la arteria. En otras palabras, los factores que causan la aterosclerosis hacen que el flujo de sangre en el vaso se altere hasta el punto de que genera una lesión en la pared del vaso, es decir, en el endotelio. La lesión crea una situación inflamatoria y recuerda las células del plasma sanguíneo, como los glóbulos rojos y los glóbulos blancos, cuya operación genera la primera placa pequeña. La hipertensión, por ejemplo, crea un flujo giratorio dentro de las arterias. Esto explica por qué los ateromas se desarrollan eléctricamente donde hay bifurcaciones de la carótida: aquí las tensiones a las que está sometido el vaso son superiores. Otro ejemplo de inestabilidad en la relación entre la pared interna de la carótida y la sangre se refiere al envejecimiento, un evento que afecta a todas las personas. Reduce la elasticidad y la contractilidad de las arterias, modificando así el flujo sanguíneo.
La imagen se enriquece, además, con la formación, a nivel de ateroma, de un trombo . El trombo es una masa sólida de células sanguíneas. La consecuencia es natural, ya que, cuando se crea una lesión, también se recuerda la presencia de plaquetas o trombocitos y de factores que se relacionan con el proceso de coagulación . Estos actores contribuyen a aumentar el engrosamiento del ateroma. En este punto, el lumen del vaso arterial carótido se contrae aún más.
Para empeorar aún más la situación, existe la posibilidad de que el trombo se deshaga en partículas más pequeñas, que se pierden en el torrente sanguíneo. Estas partículas libres, llamadas émbolos, pueden llegar al cerebro, acelerando los procesos de isquemia cerebral y accidente cerebrovascular .
Otras causas de la estenosis carotídea son:
- Los aneurismas
- Displasias fibromusculares
- arteritis
- retorcimiento
- bobinado
Síntomas y signos
Un signo clínico de una estenosis carotídea es la ausencia de pulsaciones en el vaso afectado. La verificación se realiza por palpación y tiene cierto grado de incertidumbre. De hecho, la pulsación también puede estar presente en concomitancia con un estrechamiento de la carótida.
El principal signo que caracteriza a una estenosis carotídea es el llamado ataque isquémico transitorio, también conocido como AIT . Se define como transitorio, ya que tiene un límite de duración: no más de 24 horas. El ataque isquémico se produce a nivel cerebral, facial y ocular, es decir, áreas no suficientemente pulverizadas por la arteria carótida ocluida. Los signos clínicos, por TIA, se manifiestan con:
- Pérdida del control de la extremidad: hemiplejia del lado opuesto a la de la carótida ocluida. Esto explica por qué, por ejemplo, el hemisferio cerebral derecho, rociado por la carótida derecha, controla las extremidades del lado izquierdo del cuerpo.
- Dificultad para hablar : el lenguaje a veces se vuelve incomprensible.
- Problemas de la vista : visión doble o borrosa. Posible ceguera, que inicialmente se presenta con un velo negro o gris que cae delante del ojo. En este caso, el ojo afectado está en el mismo lado de la carótida ocluida.
- Falta coordinación en la marcha.
- Paresis de la cara.
Si la estenosis implica un daño isquémico importante, que dura hasta 3 días, hablamos de RIND, es decir, déficits neurológicos isquémicos reversibles . Los síntomas son similares a los del TIA.
Finalmente, si la oclusión de la carótida es grave y casi, si no está completa, el síntoma resultante es el accidente cerebrovascular isquémico . Las consecuencias son obvias y ya no son transitorias: el individuo, que se ve afectado, pierde totalmente la sensibilidad, la facultad de movimiento y las diferentes funciones controladas por áreas que ya no se oxigenan en el torrente sanguíneo. En la mayoría de los casos, esta situación lleva a la muerte.
diagnóstico
Un diagnóstico inicial de estenosis carotídea puede basarse en la monitorización, por simple palpación, de las pulsaciones carotídeas. La ausencia de pulsación a nivel de una de las dos carótidas podría significar que hay una oclusión.
Una prueba importante es el llamado signo carotídeo, útil para determinar no solo la presencia de estenosis, sino también cuál de las dos vías carótidas está ocluida. Consiste en comprimir una de las dos carótidas alternativamente, interrumpiendo el flujo de sangre que fluye a través del vaso carotídeo. Si la carótida comprimida está sana, después de un tiempo que oscila entre 10 y 30 segundos, el paciente muestra signos de malestar, palidez y pérdida de conciencia. Si la carótida comprimida es la ya ocluida, el paciente no muestra síntomas, ya que la ruta opuesta, sin embargo, compensa la afluencia menor, debido a la estenosis, a los distritos cerebrales.
Las pruebas diagnósticas instrumentales consisten en:
- ecodoppler
- Angiografía digital
- Angioscanner
- Angio
Ecodoppler . Este es un examen no invasivo, útil para que el médico identifique la posición de la placa de ateroma y el grado de estenosis, es decir, cuánto se ha contraído el lumen. De hecho, es un método que permite, a través de una ecografía, observar la morfología de las paredes de los vasos e identificar su posible anomalía; por medio de un doppler, por otro lado, es posible evaluar, con un análisis de ultrasonido, la situación hemodinámica, que es la velocidad del flujo sanguíneo, en el área carotídea afectada por la placa. Este último dato, es decir, cuánto viaja la sangre en el punto de oclusión, revela el grado de estenosis de la placa ateromatosa.
Angiografía digital . Es la encuesta más precisa y es útil para evaluar el grado de estenosis. Consiste en inyectar un medio de contraste yodado en la circulación arterial, mediante un catéter. El catéter se realiza en el área a investigar. En esta área, la trayectoria del catéter es seguida por una instrumentación de rayos X, que muestra la estructura interna de la carótida.
Angiografía tomográfica computarizada, o angiografía por tomografía computarizada . Se basa en la exploración del área carotídea. Las imágenes, obtenidas mediante instrumentación radiográfica, informan la estructura tridimensional de las cavidades de los vasos carotídeos. Requiere medio de contraste yodado.
Resonancia angio-magnética, o angiografía . El examen utiliza un agente de contraste paramagnético, que se inyecta en el paciente. Permite evaluar el sitio y la extensión de las alteraciones de la luz del vaso carotídeo.
terapia
La farmacoterapia es útil para mejorar los síntomas del paciente o para evitar que empeoren, pero no "repara" una lesión, como el ateroma, presente en las arterias. Se prevé la administración de:
- Medicamentos para adelgazar la sangre . Se utilizan para evitar la formación, o empeoramiento, del trombo presente en las áreas afectadas por ateromas. El empeoramiento de un trombo puede degenerar, como se dijo anteriormente, en un émbolo. Para adelgazar la sangre, se puede administrar al paciente:
- Agentes antiplaquetarios. La agregación plaquetaria y la formación de grumos disminuyen. Una de las más utilizadas es la aspirina.
- Anticoagulantes. Actúan sobre los factores de coagulación. Deben usarse con precaución, antes de la cirugía o si el paciente sufre otras afecciones que requieren tratamiento con anticoagulantes. Una de las más utilizadas es la coumadina.
- Medicamentos que limitan la evolución de la placa ateromatosa.
- La hipolipidemia. La tasa de colesterol y triglicéridos en la sangre disminuye, es decir, los lípidos que actúan en la formación de placa.
- Antidiabéticos. Están indicados para diabéticos. La diabetes es una condición que predispone a la estenosis carotídea.
- Antihipertensivos. Se utilizan para normalizar la presión arterial. El flujo sanguíneo de vórtice, generado por la hipertensión, favorece la lesión de la túnica íntima de los vasos y la consiguiente formación de placas de ateroma.
Por otro lado, la cirugía es el único enfoque terapéutico para restablecer el flujo sanguíneo normal dentro de la carótida ocluida.
Son posibles dos tipos de intervención:
- Endoarteriectomía . Con esta intervención, se eliminan la placa ateromatosa y todos los bultos y residuos, unidos respectivamente a trombo y émbolos.
- Angioplastia y stent carotídeo . La intervención sirve para "repeler" la placa ateromatosa, restableciendo el tamaño normal de la luz del vaso de la arteria carótida. Se practica bajo anestesia local. El cirujano vascular opera con dos catéteres : uno está provisto de una malla metálica ( stent ) y otro con un globo . Al introducirlos en el círculo arterial y alcanzar el área afectada por el ateroma, el médico se asegura de que, a través del balón, se reestablezca el diámetro normal de la carótida ocluida, y la ampliación se mantenga a través de la malla metálica. El globo se infla solo una vez que el catéter ha sido llevado al área afectada por la placa. Más tarde será eliminado.
La cirugía es necesaria cuando la oclusión carotídea afecta a más del 70% de la luz del vaso. Lo mismo se aplica en los casos en que, a pesar de la reducción en términos de porcentaje, los síntomas ofrecen la posibilidad de situaciones críticas, como TIA, RIND o accidente cerebrovascular. En ausencia de estas condiciones sintomáticas graves y con tasas de estenosis inferiores al 70%, la intervención no es una prioridad. La razón se debe a la extrema delicadeza de las operaciones quirúrgicas que afectan a la arteria carótida. Cuando el paciente tiene una etapa avanzada de estenosis carotídea, los riesgos asociados con la cirugía no superan los que podrían crear un accidente cerebrovascular. Por lo tanto, se retira la placa.
