generalidad
La neutropenia es una reducción en el número de granulocitos neutrófilos que circulan en la sangre. Si es grave, esta condición aumenta la susceptibilidad a las infecciones.
También hay formas de neutropenia familiar (asociada a alteraciones genéticas) e idiopática (cuya causa se desconoce).
Por lo general, la neutropenia permanece asintomática hasta que se desarrolla un estado infeccioso. Las manifestaciones resultantes pueden ser variables, pero la fiebre siempre está presente durante las infecciones más graves.
El diagnóstico se realiza a través de la evaluación del hemograma con una fórmula de leucocitos; sin embargo, también es importante identificar la causa desencadenante para corregir, cuando sea posible, la situación y establecer el tratamiento más adecuado.
En presencia de una marcada neutropenia, debe iniciarse de inmediato un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.
El tratamiento también puede incluir factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y medidas de apoyo.
¿Qué son los neutrófilos?
Los neutrófilos constituyen el 50-80% de la población de leucocitos (glóbulos blancos en la sangre).
En condiciones fisiológicas, estas células inmunitarias desempeñan un papel crucial en los mecanismos de defensa del cuerpo contra agentes extraños, especialmente agentes infecciosos.
Los neutrófilos son capaces de fagocitosis, es decir, incorporan y digieren microorganismos y partículas anormales presentes en la sangre y en los tejidos. Sus funciones están perfectamente vinculadas e integradas con las del sistema monocito-macrófago y los linfocitos.
La sangre del adulto normalmente contiene de 3, 000 a 7, 000 neutrófilos por microlitro. El órgano que produce estas células es la médula ósea, donde las células madre proliferan y se diferencian en elementos reconocibles morfológicamente como mieloblastos. A través de una serie de procesos de maduración, estos se convierten en granulocitos (así definidos para la presencia en su citoplasma de vesículas que contienen complejos enzimáticos organizados en gránulos bien evidentes).
Los neutrófilos neoformados circulan en la sangre durante 7-10 horas, para migrar a los tejidos, donde viven solo por unos pocos días.
Riesgo de infecciones
El valor mínimo de los granulocitos neutrófilos considerados normales es de 1.500 por microlitro de sangre (1, 5 x 109 / l).
La gravedad de la neutropenia está directamente relacionada con el riesgo relativo de infecciones, que es mayor cuanto más se aproxima a cero el número de neutrófilos por microlitro.
La neutropenia depende, en cualquier caso, del recuento absoluto de neutrófilos, definido multiplicando el número total de glóbulos blancos por el porcentaje de neutrófilos y sus precursores.
Sobre la base del valor calculado, es posible dividir la neutropenia en:
- Leve (neutrófilos = de 1.000 a 1.500 / microlitro de sangre);
- Moderada (neutrófilos = de 500 a 1, 000 / microlitro);
- Grave (neutrófilos <500 / microlitro);
Cuando el recuento disminuye a valores inferiores a 500 / microlitro, la flora microbiana endógena (como la presente en la cavidad oral o el nivel intestinal) puede desarrollar infecciones.
Si el valor de los neutrófilos disminuye por encima de 200 / μl, la respuesta inflamatoria puede ser ineficiente o ausente.
La forma más extrema de neutropenia se llama agranulocitosis .
causas
La neutropenia puede depender de los siguientes mecanismos fisiopatológicos:
- Defecto de la producción de granulocitos neutrófilos : puede ser la expresión de una deficiencia nutricional (p. Ej., Vitamina B12) o de una orientación neoplásica de la célula madre hematopoyética (p. Ej., Mielodisplasias y leucemias agudas).
Además, la falta o reducción de la producción de neutrófilos puede ser el efecto de alteraciones genéticas (como ocurre en el contexto de diferentes síndromes congénitos), daño a la célula madre (aplasia medular) o reemplazo del tejido hematopoyético por células neoplásicas ( Por ejemplo, enfermedades linfoproliferativas o tumores sólidos.
- Distribución anormal : puede ocurrir debido a una convulsión excesiva en el bazo de los neutrófilos circulantes; Un ejemplo típico es el hiperesplenismo característico de las hepatopatías crónicas.
- Reducción de la supervivencia debido a una mayor destrucción o mayor utilización : la marginación tisular y el secuestro de neutrófilos reconoce una génesis de diversos tipos (por ejemplo, medicamentos, infecciones virales, enfermedades idiopáticas, autoinmunes, etc.).
Neutropenia aguda y crónica.
La neutropenia puede ser corta o duradera.
- La neutropenia aguda ocurre dentro de un período de unas pocas horas o unos pocos días; esta forma se desarrolla principalmente cuando el uso de neutrófilos es rápido y falta su producción.
- La neutropenia crónica dura meses o años y generalmente es el resultado de una producción reducida o un secuestro esplénico excesivo de los neutrófilos.
clasificación
Las neutropenias se pueden distinguir en:
- Neutropenias debidas a defectos intrínsecos de células mieloides o sus precursores;
- Neutropenias por causas adquiridas (es decir, debido a factores extrínsecos a los progenitores mieloides).
Clasificación de la neutropenia | |
Neutropenia por defectos intrínsecos. |
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Neutropenia adquirida |
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Neutropenias por defectos intrínsecos.
La neutropenia de los defectos intrínsecos de las células mieloides o sus precursores es una forma rara, pero cuando está presente, las causas más comunes incluyen:
- Neutropenia idiopática crónica : un grupo heterogéneo de trastornos poco comunes y poco conocidos que involucran células madre orientadas a mieloides.
- Neutropenia congénita : incluye varios trastornos hematológicos presentes desde el nacimiento, esencialmente debido a defectos en las células madre y que pueden ocurrir con una granulocitopenia constante (por ejemplo, neutropenia congénita grave) o cíclica.
La neutropenia congénita grave (o síndrome de Kostmann) es una enfermedad genética caracterizada por un paro de maduración en la médula ósea de la serie de granulocitos en la etapa promielocítica. De esto se deduce un recuento absoluto de neutrófilos de menos de 200 unidades por microlitro. El síndrome de Kostmann está asociado con la mutación de varios genes, incluida la elastasa de neutrófilos que codifica ELA2 (enzima liberada por los neutrófilos durante el proceso inflamatorio).
La neutropenia cíclica familiar es un raro trastorno granulocitopoyético innato, generalmente se transmite de manera autosómica dominante, en el que se observan episodios de neutropenia a intervalos regulares de aproximadamente 21 días.
La neutropenia también puede derivarse de una insuficiencia medular debida a síndromes raros (p. Ej., Hipoplasia del cartílago del cabello, disqueratosis congénita, glucogenosis de tipo IB y síndrome de Shwachman-Diamond).
La neutropenia también es un aspecto relevante de la mielodisplasia y la anemia aplásica y también puede estar presente en la disaglobulinemia y en la hemoglobinuria paroxística nocturna.
Neutrofeas adquiridas
La neutropenia adquirida puede derivar de numerosas causas; Los más frecuentes incluyen: uso de drogas, infecciones y procesos infiltrativos de la médula.
Neutropenias postinfección
Las infecciones que causan neutropenia son más comunes que las infecciones virales, especialmente varicela, rubéola, sarampión, mononucleosis, influenza, citomegalovirus, enfermedad de Kawasaki y hepatitis A, B y C.
Los mecanismos pueden comprometer la producción, distribución o supervivencia (induciendo la destrucción inmunomediada o el uso rápido) de los neutrófilos. Además, los virus pueden inducir la formación de anticuerpos y causar neutropenia inmune crónica.
Otras infecciones que pueden causar una reducción moderada de los neutrófilos circulantes son las causadas por Staphylococcus aureus, brucelosis, tularemia, rickettsiosi y tuberculosis.
Neutropenia de las drogas
El fármaco inducido por fármacos es una de las formas más frecuentes de neutropenia.
Algunos medicamentos pueden disminuir la producción o aumentar la destrucción de neutrófilos por inhibición directa y / o anticuerpos mediados por los precursores medulares o granulocitos periféricos. Ciertos medicamentos también pueden producir reacciones de hipersensibilidad.
En algunos casos, la neutropenia puede depender de la dosis, especialmente cuando se establecen protocolos terapéuticos que suprimen la actividad de la médula ósea.
Entre los fármacos que pueden inducir la neutropenia se encuentran los antiarrítmicos (antraciclinas, ciclofosfamida y metotrexato, etopósido), antibióticos (penicilamina, cafalosporina y cloranfenicol) antiarrítmicos (amiodarona, y otras partes) Inhibidores (captopril y enalapril).
Neutropenia por infiltración de la médula ósea.
La infiltración de la médula ósea por leucemia, mieloma, linfoma o tumores sólidos metastásicos (como los de mama o próstata) puede comprometer la producción de neutrófilos.
Neutrofeas autoinmunes
La neutropenia autoinmune puede ser aguda, crónica o episódica. Estos pueden depender de la producción de anticuerpos dirigidos contra los neutrófilos circulantes o sus precursores.
La mayoría de los pacientes con esta forma de neutropenia tienen un trastorno autoinmune o linfoproliferativo subyacente (por ejemplo, LES y síndrome de Felty).
Otras causas
- La neutropenia debida a la producción ineficaz por la médula ósea puede ocurrir durante la anemia causada por la deficiencia de vitamina B12 o la deficiencia de folato.
- El alcohol puede contribuir a la neutropenia al inhibir la respuesta de los neutrófilos de la médula ósea durante algunas infecciones.
- Se puede observar neutropenia en combinación con cetoacidosis en sujetos con hiperglucemia.
- El hiperesplenismo secundario a cualquier causa puede conducir a neutropenia moderada.
Los síntomas
La neutropenia por sí sola no causa ningún síntoma, pero aumenta el riesgo y la severidad de contraer infecciones, especialmente de bacterias y hongos; esta predisposición está estrechamente relacionada con las causas, el grado y la duración de la condición.
La fiebre es a menudo la única indicación de una infección en curso.
El paciente con neutropenia puede sufrir de otitis media, amigdalitis, faringitis, estomatitis, gingivitis, inflamación perianal, colitis, sinusitis, paroniquia y erupción cutánea. Estas complicaciones infecciosas a menudo son peligrosas para quienes tienen un sistema inmunológico comprometido, ya que puede ocurrir una sepsis grave y rápidamente mortal.
También la integridad de la piel y las membranas mucosas, la vascularización de los tejidos y el estado nutricional del paciente influyen en el riesgo de infecciones; Las bacterias más comunes involucradas son estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus .
Los pacientes con neutropenia prolongada después de un trasplante de médula ósea o quimioterapia, y los sujetos tratados con altas dosis de corticosteroides, están más predispuestos a las infecciones por hongos.
diagnóstico
La presentación clínica permite una orientación diagnóstica inicial: se debe sospechar de neutropenia en individuos que experimentan infecciones frecuentes, graves o atípicas, especialmente si se consideran de riesgo (por ejemplo, pacientes que toman fármacos citotóxicos).
La confirmación viene dada por el hemograma con una fórmula de leucocitos (o hemograma), un simple análisis de sangre que permite la determinación del porcentaje de los diversos tipos de células de los leucocitos (glóbulos blancos) presentes en el frotis de sangre periférica.
Comúnmente, la neutropenia se diagnostica cuando el número absoluto de granulocitos neutrófilos es inferior a 1.500 por microlitro de sangre (1, 5 x 109 / l). La observación del frotis de sangre periférica también permite una primera clasificación patogénica, que luego se investigará mediante el examen histológico y citológico de la médula ósea.
Para verificar si hay una infección, las investigaciones de laboratorio deben realizarse rápidamente. Para los fines de la evaluación, son necesarios los hemocultivos, los análisis de orina y los estudios de imagen (rayos X del tórax, tomografía computarizada de los senos paranasales y abdomen, etc.).
Posteriormente, se debe determinar el mecanismo y la causa de la neutropenia para establecer el tratamiento más adecuado. La historia tiene como objetivo determinar la ingesta de medicamentos y la posible exposición a toxinas. Por otro lado, el examen objetivo debe evaluar la presencia de esplenomegalia y signos de otros trastornos ocultos (p. Ej., Artritis o linfadenopatía).
El estudio del aspirado de médula ósea o la biopsia de médula ósea especifica si la neutropenia se debe a una producción reducida o si es secundaria a una mayor destrucción o uso de granulocitos. El análisis citogenético y los estudios inmunofenotípicos en la médula hematopoyética también pueden ayudar a identificar la causa específica (por ejemplo, anemia aplásica, mielofibrosis y leucemia).
La elección de investigaciones adicionales está determinada por la duración y la gravedad de la neutropenia y por los resultados del examen objetivo.
tratamiento
En presencia de neutropenia grave, se requiere la administración rápida de un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro. Debe agregarse terapia antifúngica (por ejemplo, azoles, equinocandinas o polienos) si la fiebre persiste después de 4 días de la aplicación del régimen de antibióticos.
El tratamiento debe adaptarse luego de acuerdo con los resultados de los cultivos y el antibiograma, debido al riesgo de selección de microorganismos resistentes.
La terapia antibiótica / antifúngica puede estar asociada con el uso de factores de crecimiento mieloide, como el G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos) o GM-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos), que promueve la diferenciación de Los precursores de los neutrófilos y activan la movilización en la médula ósea de las células madre.
A veces, para influir en la producción, distribución y destrucción de neutrófilos, vitaminas, inmunoglobulinas, fármacos inmunosupresores, corticosteroides y transfusiones de granulocitos se pueden usar.
