Edema pulmonar

generalidad

El edema pulmonar consiste en la descarga de fluidos del sistema capilar de los pulmones, con la consiguiente acumulación de agua y otros componentes plasmáticos en el espacio extravascular. Esta es una condición patológica muy seria; de hecho, la presencia inusual de fluidos compromete la función realizada por los alvéolos durante la respiración. En particular, los intercambios gaseosos de oxígeno están comprometidos.

No y dióxido de carbono, por lo que en los casos más graves, el edema puede producir insuficiencia respiratoria.

Las causas del edema pulmonar son diferentes: puede ocurrir después de un aumento de la presión arterial en los capilares pulmonares (insuficiencia cardíaca, estenosis mitral), puede deberse a una lesión de la pared vascular de los capilares pulmonares o puede surgir debido a causas especiales, clasificables como causas "de otra naturaleza".

Los síntomas del edema pulmonar son numerosos y el más evidente es la disnea, que es la dificultad para respirar.

El edema pulmonar, debido a su gravedad, requiere un diagnóstico oportuno, útil también para esclarecer las causas. Radiografía de tórax, ecocardiografía, electrocardiograma, cateterización cardíaca, cateterización pulmonar y análisis de gases en sangre son métodos recomendados de investigación. Descubrir las causas es de suma importancia para planificar la terapia con medicamentos y evaluar la opción quirúrgica.

¿Qué es el edema pulmonar?

patogenesia

El edema pulmonar consiste en el escape de fluidos desde el sistema capilar de los pulmones hacia los espacios intersticiales, y desde aquí hacia las cavidades aéreas de los bronquiolos y los alvéolos.

En los alvéolos se producen los intercambios gaseosos que permiten la respiración humana. Los alvéolos y los capilares pulmonares están en contacto directo entre sí, separados solo por una capa delgada de células; Es en esta área de contacto donde la sangre capilar se carga con el oxígeno inhalado con el aire y se transporta desde las vías aéreas hasta las cavidades de los alvéolos; al mismo tiempo, en los alvéolos la sangre se deshace del dióxido de carbono, que es el producto de desecho del metabolismo celular. Una vez intercambiada, la sangre oxigenada regresa al corazón para ser bombeada a los órganos y tejidos para ser oxigenada. Habiendo aclarado todo esto, es evidente que los alvéolos invadidos por líquidos ya no pueden realizar su función fundamental.

En este punto, para comprender mejor la patogenia del edema pulmonar, es necesario profundizar en el examen de la pared alveolo-capilar. Entre los capilares pulmonares y los alvéolos se reconocen tres estructuras anatómicas distintas:

pared de los capilares pulmonares formados por células endoteliales; entre una célula endotelial y la otra hay espacios que le dan al capilar una cierta permeabilidad al agua y los solutos, pero escasos a las proteínas;
espacio intersticial, interpuesto entre las células endoteliales y las células alveolares; en este lugar, una pequeña parte del líquido acumulado por las células endoteliales se acumula y se drena inmediatamente por los capilares linfáticos;
Pared alveolar, formada por células alveolares de tipo I y II, unidas entre sí por uniones intercelulares (uniones estrechas) bastante sólidas y, por este motivo, impermeables al líquido intersticial.

El paso del líquido fuera de los capilares, hacia el espacio intersticial y los alvéolos, puede ocurrir de dos maneras:

Transudación . Se produce después de un aumento de la presión dentro de los vasos sanguíneos. El aumento de la presión en los capilares hace que el líquido se escape, el transudado, incluso si la pared del vaso mantiene su integridad.
Ensenación . Ocurre porque la permeabilidad de la pared del vaso se ve comprometida por un proceso inflamatorio. Existe una lesión y esto permite la exudación del exudado, que es precisamente por esta razón un líquido mucho más rico en componentes sólidos (proteínas plasmáticas y células sanguíneas) que el transudado.

La aparición de uno de los dos modos de fuga depende de las causas del inicio del edema pulmonar. Este aspecto se aclarará más adelante.

El edema pulmonar se caracteriza por la sucesión de etapas cada vez más graves. La evolución se puede resumir en 4 etapas:

La fuga de líquido (exudado o transudado) se produce cerca de los espacios intersticiales. En este caso, se discute el edema intersticial . Como se mencionó, en condiciones normales, los capilares venosos y linfáticos drenan, dentro de ciertos límites, el exceso de líquido intersticial. Si esto último aumenta, la distancia entre el espacio aéreo alveolar y el endotelio capilar aumenta, los intercambios gaseosos son más difíciles y las capacidades de drenaje disminuyen.
El líquido que gotea alcanza los espacios cercanos a los bronquios, los bronquiolos y los vasos (ya que el espacio intersticial alveolar está en comunicación directa con el espacio intersticial de "lazo" que rodea los bronquiolos terminales y las venas y arterias pequeñas).
El líquido se acumula alrededor de los alvéolos, particularmente entre las uniones estrechas del epitelio alveolar.
La barrera erigida por las uniones estrechas se derriba y el líquido inunda los alvéolos (edema alveolar) y, posteriormente, las vías respiratorias.

causas

fisiopatología

Las causas del edema pulmonar son numerosas. Por lo tanto, para simplificar, es posible dividirlos en dos grupos, en función de su patogénesis. Estamos hablando de:

Edema pulmonar cardiogénico . Se origina a partir de una anomalía del corazón.

Cardiopatías hipertensivas.
Cardiopatías isquémicas.
Valvulopatie (estenosis aórtica, estenosis mitral).
Cardiopatía congénita.
Arritmias cardiacas

Cada una de estas anomalías tiene características particulares, pero todas tienen un carácter común que induce edema pulmonar: afectan la mitad izquierda del corazón. De hecho, también se definen las enfermedades de la insuficiencia cardíaca izquierda .

Edema pulmonar no cardiogénico . Surge por diferentes causas.

Enfermedades venooclusivas pulmonares.
Hipertensión de las venas pulmonares.
Neumotórax.
Enfermedades del pericardio.
enfermedad del hígado.
Neumonía.
Inhalación de gases tóxicos.
Gran altura
Embolia pulmonar.
Sobredosis de opiáceos.
Carcinomas linfáticos.
Choque alérgico.
Eclampsia.
Alveolaridad de la permeabilidad de la membrana alveolar-capilar (SDRA).

Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la distinción en el edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico se dividen en tres categorías:

Alteración de las fuerzas de Starling. Es el origen de los edemas pulmonares cardiogénicos y no cardiogénicos.
Alteración de la pared normal del vaso del sistema alveolo-capilar. Es el origen de los edemas pulmonares no cardiogénicos.
Alteración debida a mecanismos diferentes a los anteriores. También está en el origen de los edemas pulmonares no cardiogénicos.

Alteración de las fuerzas de Starling . Para no complicar este texto, se evitará informar en detalle la ley de Starling y las fuerzas involucradas en la ecuación relacionada. Es oportuno saber que esta ley considera las presiones oncóticas (en las que también hay proteínas) y las hidrostáticas dentro de los capilares y en el intersticio (en el caso en cuestión, de los pulmones). La ecuación describe la condición fisiológica, que es normal, y el equilibrio entre las diversas presiones involucradas; Balance que regula los intercambios capilares evitando fugas excesivas de líquidos. La misma ecuación también dice que cuando se produce un aumento de presión de una cierta cantidad, el sistema capilar pulmonar ya no puede controlar esta alteración, lo que permite que el líquido capilar se escape en grandes cantidades e invada los espacios intersticiales y la alvéolos. Se recordará que este líquido, particularmente rico en agua y pobre en proteínas y elementos celulares, ha sido llamado, al inicio del tratamiento, exudado.

De acuerdo con este mecanismo fisiopatológico, no solo se desarrollan los edemas pulmonares cardiogénicos, sino también algunas formas no cardiogénicas, que se caracterizan por un aumento de la presión en el sistema vascular pulmonar.

Alteración de la pared normal del vaso del sistema alveolo-capilar . En este caso, la pared capilar sufre una lesión, por ejemplo, después de un proceso inflamatorio, de manera que el líquido contenido se escapa del vaso. Es el exudado antes mencionado. La exudación hace que el líquido rico en componentes de la sangre invada los alvéolos, colocados en contacto cercano con el sistema capilar.

Alteración debida a mecanismos diferentes a los anteriores . El edema puede surgir en base a condiciones particulares. Esta categoría incluye, por ejemplo, carcinoma del sistema linfático, sobredosis de opiáceos, eclampsia o edema pulmonar a gran altitud.

Síntomas y signos

Profundizar: Síntomas de edema pulmonar.

El edema pulmonar se caracteriza por algunos síntomas, como:

Disnea y ortopnea.
Sudoración excesiva.
Coloración cianótica.
Tos seca.
Dolor en el pecho.
Cardiopalmos (palpitaciones).
Arritmias cardíacas (taquicardia).
Hemoptisis.
Hipertensión.

La disnea indica dificultad para respirar. Puede manifestarse después de un esfuerzo o incluso en reposo, la eventualidad, mucho más grave. La dificultad es inducida por el ineficaz mecanismo de intercambio gaseoso (oxígeno / dióxido de carbono), a nivel del sistema alveolo-capilar. La ortopnea es la disnea en posición acostada.

Las arritmias cardíacas y cardíacas, en particular la taquicardia, causan un ritmo cardíaco alterado en el ritmo. En otras palabras, al inicio de estos síntomas, el ritmo cardíaco generado por el marcapasos natural (llamado nodo sinusal auricular) experimenta cambios en la frecuencia y la velocidad. Las consecuencias se relacionan con el flujo de sangre, que es insuficiente para satisfacer las demandas del organismo, y el número de actos de respiración, que aumentan.

La hemoftoe es el llamado esputo sanguíneo, debido a la ruptura de las vénulas bronquiales, hacia los pulmones.

El dolor torácico, cuando está presente, puede deberse a la angina de pecho . La angina de pecho se presenta cuando las arterias coronarias del corazón no soportan las demandas de oxígeno del miocardio, el músculo cardíaco. Esta insuficiente oxigenación puede surgir por dos razones:

Oclusión de los vasos coronarios.
Aumento de la demanda de oxígeno del miocardio, resultado de un proceso de hipertrofia. Las células musculares hipertróficas del corazón aumentan su volumen y requieren más oxígeno y nutrientes, pero las arterias coronarias, aunque funcionan correctamente, no satisfacen esta necesidad.

Ambas situaciones están vinculadas a las cardiopatías; por lo tanto, el dolor torácico es típico de edema pulmonar cardiogénico.

La hipertensión es el aumento de la presión dentro de los vasos sanguíneos. En los casos de edema pulmonar cardiogénico, puede surgir hipertensión debido a una insuficiencia cardíaca izquierda causada por una enfermedad cardíaca que afecta el lado izquierdo del corazón. Ejemplos de insuficiencia cardíaca izquierda son las valvulopatías (patologías que afectan a las válvulas cardíacas), como la estenosis mitral, la insuficiencia mitral o la estenosis aórtica. Además, la hipertensión también puede distinguir algunos edemas pulmonares no cardiogénicos: es el caso de la hipertensión pulmonar debido a la formación de trombos dentro de las arterias pulmonares (los trombos son masas sólidas, compuestas de plaquetas, que obstruyen el flujo sanguíneo ).

diagnóstico

El diagnóstico de edema pulmonar se puede realizar mediante:

La auscultación.
Radiografía de tórax (radiografía de tórax).
Electrocardiograma (ECG).
La ecocardiografía.
Cateterización cardíaca y cateterización pulmonar.
Gas de sangre.

Escuchar A través del análisis estetoscópico, es posible escuchar ciertos sonidos, o ruidos, que se llaman estertores . Se perciben durante la respiración y se deben a la fuga de líquido y las burbujas que crea en los alvéolos. Además, ante la presencia de cierta patología cardíaca, la identificación mediante un estetoscopio de la respiración característica permite descubrir la causa aguas arriba del edema.

Radiografía de tórax (radiografía de tórax) . Es la prueba diagnóstica recomendada para detectar un edema pulmonar. Permite distinguir entre un edema pulmonar intersticial y uno alveolar. Con la evolución del edema pulmonar, de hecho, las áreas opacas se acentúan en los pulmones. Esta opacidad es en detrimento de la transparencia normal, observable en un individuo sano, y se debe al líquido filtrado.

Electrocardiograma (ECG) . La medición de la actividad eléctrica permite saber si el origen del edema pulmonar, cuya existencia se sospecha, existen cardiopatías o trastornos del ritmo cardíaco, es decir, arritmias. Es una investigación útil para entender las causas del edema.

Ecocardiografía . Aprovechando la emisión de ultrasonidos, esta herramienta de diagnóstico muestra, de forma no invasiva, los elementos fundamentales del corazón: atrios, ventrículos, válvulas y estructuras circundantes. Además, el médico puede medir, mediante las técnicas de Doppler continuo y pulsado, la hemodinámica (que es la velocidad del flujo sanguíneo) y obtener los valores de presión en las cavidades cardíacas. También en este caso, es una investigación útil cuando se sospecha un edema pulmonar cardiogénico.

Cateterización cardíaca . Es una técnica hemodinámica invasiva. Se inserta un catéter en los vasos arteriales, se lleva a las cavidades del corazón y se evalúa el flujo de sangre que pasa a través de ellos. El propósito de esta técnica es comprender si, en el origen del edema pulmonar, existe una cardiopatía.

Cateterización pulmonar . En este caso, el catéter se transporta a los pulmones y mide la presión dentro de los capilares.

Análisis de gases en sangre . Se realiza en una muestra de sangre arterial. Se utiliza para evaluar las presiones de los gases disueltos, proporcionando un valor de los niveles de oxígeno. La hipoxemia, es decir, la baja concentración de oxígeno en la sangre, produce insuficiencia respiratoria.

terapia

La terapia del edema pulmonar es un capítulo muy amplio, ya que hay un enfoque terapéutico diferente basado en la causa específica. Por lo tanto, la terapia específica se distinguirá de la genérica y solo esta última se describirá.

La terapia genérica consiste en tres intervenciones: