Definición de líquido pleural
El líquido pleural se define como el líquido interpuesto entre las dos láminas serosas que constituyen la pleura, la doble capa de tejido conectivo que actúa como soporte y revestimiento de los pulmones. Una cantidad adecuada de líquido pleural es esencial para promover la respiración: como lubricante, este líquido garantiza el deslizamiento de las dos láminas serosas.
Algunas patologías pueden favorecer la acumulación de líquido en la cavidad pleural: en estas situaciones, el análisis del líquido pleural es esencial para identificar la causa desencadenante. El examen químico-físico, microbiológico y morfológico del líquido pleural es muy útil para rastrear un diagnóstico definitivo, excluyendo o confirmando la sospecha clínica formulada a través de las pruebas previas.
Formación y reabsorción.
La producción del fluido pleural, como la de todos los fluidos interpuestos entre un lado vascular y un lado extravasal, está fuertemente condicionada por la ley de Starling. Esta ley describe el papel de la presión hidrostática y la presión oncótica en el movimiento del líquido (líquido pleural) a través de las membranas capilares.
- La presión hidrostática favorece la filtración, por lo tanto, la fuga del líquido de los capilares hacia la cavidad pleural; esta presión depende de la aceleración de la gravedad en la sangre impuesta por el corazón y la permeabilidad vascular, por lo que cuanto mayor sea la presión sanguínea y mayor la presión hidrostática, y viceversa. Como se muestra en la figura, la presión hidrostática prevalece a nivel del extremo arterial de los capilares.
- La presión coloide-osmótica (o simplemente oncótica) de las proteínas plasmáticas recuerda el líquido en los capilares, favoreciendo así la reabsorción del líquido pleural. A medida que aumenta la concentración de proteínas en la sangre, aumentan la presión oncótica y el grado de reabsorción; viceversa, en una sangre baja en proteínas, la presión oncótica es baja y la menor reabsorción → se acumulan mayores cantidades de líquido en la cavidad pleural, como ocurre en la presencia de enfermedades hepáticas graves con síntesis reducida de proteínas plasmáticas en el hígado.
Es importante subrayar que la presión oncótica de las proteínas plasmáticas es siempre superior a la ejercida por las proteínas del líquido pleural, presente en concentraciones mucho más bajas. Como se muestra en la figura, la presión oncótica prevalece a nivel del extremo venoso de los capilares.
En condiciones fisiológicas, la magnitud de los dos procesos (hidrostática y oncótica) está equilibrada → no hay variación del líquido pleural
El círculo pulmonar que eleva la pleura visceral tiene una presión oncótica idéntica a la del círculo general, pero en sus capilares la presión hidrostática es significativamente menor, estimada en alrededor de 20 cm H 2 O menos.
- En la pleura visceral, el líquido pleural tiende a retirarse de la cavidad pleural hacia los capilares: por esta razón, las fuerzas del líquido regresan hacia el compartimento intravascular.
El delicado entrelazamiento de las fuerzas de resorción y filtración, junto con la permeabilidad de la pared capilar, a la superficie total de las dos membranas pleurales y al coeficiente de filtración, garantiza el equilibrio entre la producción y la reabsorción de los líquidos encerrados en la cavidad pleural.
Romper el equilibrio de estas fuerzas puede inclinar todos los mecanismos de regulación y control. Un aumento en la presión hidrostática, asociado con la disminución de la presión oncótica y la presión dentro del espacio pleural, puede favorecer incluso las afecciones graves, como el derrame pleural.
Ley de starling
Ley de estornino Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]
Q → flujo de líquido [ml / min]
K → constante de filtración (constante de proporcionalidad) [ml / min mmHg]
Pi → presión hidrostática [mmHg]
π (pi griego) → presión oncótica [mmHg]
σ (sigma) → coeficiente de reflexión (útil para evaluar la capacidad de la pared capilar para oponerse al flujo de proteínas con respecto al agua)
[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → presión de filtración netaGeneralidades y tipos
Una muestra de líquido pleural se recoge por aspiración, utilizando una aguja especial insertada directamente en la cavidad torácica (toracocentesis).
En términos de electrolitos, la composición del líquido pleural es muy similar a la del plasma, pero, a diferencia de este último, contiene una menor concentración de proteínas (<1.5 g / dl).
En condiciones fisiológicas, se forma una presión subatmosférica en la cavidad pleural, luego negativa (correspondiente a -5 cmH 2 O). Esta diferencia de presión es esencial para favorecer la adhesión entre las dos membranas pleurales serosas: de esta manera, se evita el colapso del pulmón.
Normalmente, el contenido de glucosa en el líquido pleural es similar al de la sangre. La concentración de glucosa puede disminuir en presencia de artritis reumatoide, LES (lupus eritematoso sistémico), empiema, neoplasias y pleuritis tuberculosa.
También los valores de pH del líquido pleural son muy similares a los de la sangre (pH ≈ 7). Si este valor sufre una reducción significativa, el diagnóstico de tuberculosis, hemotórax, artritis reumatoide, neoplasia, empiema o ruptura esofágica es muy probable. De lo contrario, el líquido pleural toma las características de un transudado.
La amilasa del líquido pleural está elevada en casos de difusión neoplásica, rotura esofágica y derrame pleural asociado a pancreatitis.
El líquido pleural se produce, en el 70% de los casos, con un color amarillo citrino. Una variación cromática puede ser sinónimo de patología actual:
- La presencia de sangre en el líquido pleural (tonos rojizos en la muestra de líquido tomada) puede ser un síntoma de infarto pulmonar, tuberculosis y embolia pulmonar. Esta condición clínica es conocida como un hemotórax.
- En cambio, un líquido pleural lactecente se refiere a la presencia de kilo en la cavidad pleural (quilotórax). Una afección similar puede surgir de una neoplasia, traumatismo, cirugía o cualquier ruptura del conducto torácico. El pseudocilotórax (rico en lecitina-globulinas) parece obtenerse con más frecuencia de la tuberculosis y la artritis reumatoide.
- La apariencia purulenta del líquido pleural adquiere un significado patológico adicional: hablamos de empiema pulmonar, la expresión de tuberculosis, abscesos subfrénicos o infecciones bacterianas en general. En este caso, el líquido pleural es rico en granulocitos neutrófilos.
- Cuando el líquido pleural tiene un color verdoso o anaranjado, la presencia de una alta cantidad de colesterol es muy probable.
El análisis del líquido pleural da una idea de la posible patología que afecta al paciente: a este respecto, se hace una distinción entre líquido pleural exudativo y transudativo.
Fluido pleural exudativo
definiciones:
- El exudado es un líquido de consistencia variable que se forma durante los procesos inflamatorios agudos de varios tipos, que se acumulan en los intersticios tisulares o en las cavidades serosas (pleura, peritoneo, pericardio).
- El transudado, no se forma como resultado de procesos inflamatorios y, como tal, está libre de proteínas y células; se deriva, en cambio, del aumento de la presión venosa (por lo tanto, capilar), en ausencia de una mayor permeabilidad de los vasos.
ESSUDATI puede ser una expresión de ambos procesos inflamatorios de la pleura y la neoplasia. Un exudado pleural tiene un alto contenido en términos de proteínas (> 3g / dl) y una densidad generalmente superior a 1.016-1.018.
Un líquido pleural exudativo es rico en linfocitos, monocitos, neutrófilos y granulocitos; estas células inflamatorias son una expresión de infecciones bacterianas típicas, especies sostenidas por Staphylococcus aureus, Klebsiella y otras bacterias gram negativas (típicas del utopema). La detección de un líquido pleural exudativo requiere un diagnóstico diferencial. Las causas más frecuentes de derrame pleural exudativo son artritis reumatoide, cáncer, embolia pulmonar, lupus eritematoso, neumonía, traumatismo y tumor.
Fluido pleural exudativo |
Relación de proteína líquida pleural / proteínas plasmáticas> 0, 5 |
Proteína LP> 3g / dl |
LDH en el líquido pleural / plasma LDH> 0.6 |
LHD pleural LDH> 200 UI (o más de 2/3 en comparación con el límite superior del rango de referencia para LDH en suero) |
pH 7.3-7.45 |
Líquido pleural transudativo
Un líquido pleural transudativo es el resultado del aumento de la presión hidrostática en los capilares, asociado a la reducción de la oncótica. En estas situaciones, la pleura está sana. La detección de un líquido pleural transudativo es a menudo una expresión de cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico y embolia pulmonar, afecciones asociadas con la reducción de las proteínas plasmáticas (pressure presión oncótica) y / o aumento de la presión arterial (↑ presión hidrostática). El pH del líquido pleural transudativo está generalmente entre 7, 4 y 7, 55.
El diagnóstico diferencial entre exudado y transudado se puede obtener mediante el análisis de proteínas y LDH en el líquido pleural y en el suero.
