generalidad
El histmocele es una enfermedad cicatricial que se produce después de una cesárea .
Más precisamente, es una formación sacular, similar a una hernia o un divertículo, que se desarrolla en la pared del útero, a partir de la herida quirúrgica que resulta de la incisión realizada para facilitar el nacimiento de un niño .
El histocele puede causar varias dolencias, como dolores pélvicos y pérdida de sangre postmenstrual atípica, a la infertilidad o dificultad para llevar a cabo otro embarazo.
En casos sintomáticos, puede intervenir con terapia farmacológica o cirugía.
¿Qué
El histocele es una de las complicaciones que pueden ocurrir después de la cesárea .
En detalle, es un divertículo saciforme o una hernia que se desarrolla en el área entre el canal del cuello uterino y el istmo, también conocido como el orificio uterino interno (es decir, en la incisión realizada para extraer al niño, luego se sutura al plazo de entrega).
Istmocele: aspecto y características.
- El isthmocele aparece como un receso o una interrupción de la plicatura del orificio interno del útero. Este defecto toma la forma de una bolsa o bolsillo cubierto con una mucosa suave, delgada y translúcida. El histocele está muy vascularizado en el tejido subyacente.
- El moco cervical y la sangre menstrual pueden acumularse dentro del istmocele .
Nota importante
Todavía no hay una definición única y compartida para describir el isthmocele. Para esta patología se han adoptado muchos términos como hernia, divertículo, saco, cuña, adelgazamiento, defecto de cicatriz de cesárea, etc. A esto se agrega una falta de consenso para los criterios diagnósticos identificados hasta ahora. En cualquier caso, a pesar de ser una patología "emergente", el istmocele no es una complicación que deba ser subestimada.
causas
El isthmocele es una alteración del revestimiento de las paredes uterinas, similar a una hernia o un divertículo.
La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en la pared frontal del istmo uterino o el canal cervical, en correspondencia con la línea de sutura implementada después de una cesárea . El isthmocele puede interpretarse, por lo tanto, como un defecto de cicatrización.
La etiopatogenia del isthmocele es actualmente desconocida, pero se han identificado varios factores que pueden contribuir a causar esta complicación.
Istmocele: ¿cuándo se presenta?
Es más probable que el histocele ocurra en mujeres que han tenido una o más cesáreas: en el punto donde se hizo la incisión, se produce una pérdida o adelgazamiento del endometrio. Sin embargo, en el inicio de esta patología no se excluyen las conexiones con otros tipos de intervenciones como el legrado.
Cesárea: puntos clave
- El parto por cesárea es una intervención implementada para facilitar el nacimiento de un niño. El médico hace una incisión quirúrgica en la pared del abdomen y el útero de la mujer embarazada y luego extrae el feto del útero de la madre. Esta opción se elige solo cuando se considera más segura para la futura madre o hijo, en comparación con el parto vaginal natural.
- La operación se realiza después de la administración de anestesia que puede ser espinal, epidural o general. La cesárea se extiende alrededor de 8-15 cm, en la dirección longitudinal (es decir, en correspondencia con la línea central del abdomen, a partir de la pelvis) o transversal (sobre el pubis).
- La cesárea puede ser electiva (es decir, programada al final de la gestación, antes del parto) o en condiciones de emergencia (cuando la salud de la madre y el niño está en peligro inmediato).
- Después de unas pocas semanas, la herida resultante de la incisión quirúrgica retrocede de forma natural. Con el tiempo, si se maneja con el debido cuidado, la cicatriz de la cesárea se convierte en un signo sutil, casi imperceptible. Otras veces, lo que queda del corte puede evolucionar hacia un queloide o dar lugar a otros problemas, como hernias o adherencias, que lo hacen particularmente molesto.
Isthmocele: factores de riesgo.
Los factores que pueden favorecer la aparición de la enfermedad son diferentes e incluyen:
- Material y técnica de la sutura uterina (por ejemplo, sutura de capa simple / doble, hilos de reabsorción lenta, sutura isquémica, etc.);
- Antes de la entrega de la cesárea / número de cesáreas;
- Discrepancia entre los márgenes superior e inferior de la incisión histerotómica;
- Reabsorción anormal de la sutura;
- Pobre contractilidad del músculo uterino alrededor de la cicatriz de la cesárea;
- Retroversión del útero;
- Complicaciones operativas durante la cesárea;
- Inflamación y / o infección de la cicatriz de la cesárea;
- Obesidad o sobrepeso;
- Edad materna menor de 30 años;
- Duración del trabajo de parto superior a 5 horas y dilatación cervical de más de 5 cm antes del parto por cesárea;
- Uso de oxitocina.
Istmocele: ¿Qué tan frecuente es?
Aproximadamente, el istmocele se forma en aproximadamente el 25-30% de las mujeres (1: 4) que han dado a luz por cesárea.
Istmocele: sede
La localización del isthmocele parece estar correlacionada con el momento en que se realizó la cesárea, en relación con el trabajo de parto:
- En el caso de una cesárea electiva (fuera del parto), es interesante observar que el istmocele generalmente tiene una localización alta, es decir, cervico-ístmica .
- En mujeres sometidas a cesárea de emergencia (cuando comenzó el parto), por otro lado, el sitio del istmocele es cervical y por lo tanto medio-inferior ; en este caso, la localización del defecto es más o menos baja, según el grado de dilatación alcanzado por el cuello uterino .
Síntomas y complicaciones
En algunos casos, el istmocele es asintomático, por lo que se encuentra accidentalmente durante los exámenes postnatales, como un examen ginecológico o una ecografía transvaginal.
En la mayoría de los casos, sin embargo, la presencia del trastorno es señalada por:
- Flujos menstruales abundantes (hipermenorrea);
- Dismenorrea ;
- Dolores pélvicos (especialmente con localización suprapúbica);
- Dolor durante las relaciones sexuales .
Durante la menstruación, la sangre puede acumularse dentro del isthmocele. Esto implica una relajación de la formación sacular, con la posibilidad de sangrado uterino anormal en el período post-menstrual (PAUB) . En este caso, la pérdida de sangre tiene un olor fétido y es de color rojo oscuro negruzco. La sangre menstrual que se asienta y permanece en el isthmocele también contribuye a causar inflamación .
Las posibles consecuencias del isthmocele incluyen:
- Esterilidad secundaria (la capacidad reducida de concebir depende de varios factores, como la inflamación crónica, la dificultad de los espermatozoides que pasan a través del cuello uterino o los cambios en el moco para la retención de sangre en la menstruación);
- Embarazo ectópico en cicatriz cesárea ;
- Placenta anormal (placenta previa o accreta);
- Dehiscencia de la cicatriz (rotura del útero).
La presencia del istmocele predispone a otras patologías, incluyendo:
- adenomiosis;
- endometriosis;
- Formación de abscesos.
Además, el istmocele aumenta el riesgo de complicaciones si el paciente se somete a diversos procedimientos ginecológicos (por ejemplo, posicionamiento del DIU, intervenciones, uso de uterotónicos, etc.).
diagnóstico
El histmocele suele identificarse durante la ecografía transvaginal o la histeroscopia. Otras pruebas útiles para la definición de la enfermedad y la planificación del tratamiento, pueden ser la histerosalpingografía de contraste y la resonancia magnética.
Ecografia transvaginal
La ecografía transvaginal es la técnica diagnóstica con la que se encuentra con más frecuencia el istmocele. En correspondencia con la cesárea, pueden detectarse protuberancias de la pared uterina (hacia adentro o hacia afuera) o de la extracción de sangre. En algunos casos, el istmocele se describe como un área triangular o una masa entre la vejiga y el segmento uterino inferior.
La histeroscopia
Otra herramienta de diagnóstico utilizada para la evaluación del isthmocele es la histeroscopia. Esta investigación no solo permite verificar la presencia de la cicatriz de la cesárea mediante observación directa, sino que también permite definir sus características, como el tamaño y la presencia de flogosis concomitante.
En la histeroscopia, el istmocele aparece como un bolsillo abultado, generalmente rodeado por un anillo fibrótico.
La ejecución del examen requiere mucho cuidado para no incurrir en daños en el útero o la vejiga, especialmente si ha transcurrido poco tiempo desde el parto.
tratamiento
El tratamiento con histocele está indicado para pacientes sintomáticos. El manejo de la enfermedad involucra medidas farmacológicas e intervenciones quirúrgicas para limitar o evitar cualquier complicación.
La elección del tratamiento se realiza en función de la ubicación del isthmocele, el tamaño de la bolsa y los trastornos notificados por el paciente.
drogas
Cuando la formación sacular es pequeña, la terapia es farmacológica y se basa en la administración de una píldora de estrógeno y progestina . Esta combinación de hormonas regula el flujo menstrual, lo que ayuda a restaurar el grosor del endometrio en condiciones normales, solucionando el problema.
Si después de unos seis meses, no se encuentran mejoras, sin embargo, será aconsejable proceder con la cirugía.
cirugía
Sin embargo, si el isthmocele alcanza un tamaño considerable, la cura indicada es quirúrgica.
Las opciones de tratamiento del histocele incluyen:
- Histeroscopia operatoria : resección del tejido cicatricial que rodea el defecto de la pared uterina;
- Laparoscopia : escisión del tejido fibrótico y sutura de doble capa o márgenes separados;
- Procedimiento con acceso vaginal : incisión de la cicatriz y sutura a través de la inserción de un pequeño instrumento a través del canal de la vagina;
- Enfoque combinado : procedimiento laparoscópico-vaginal.
Cuando es práctico, el enfoque de primera elección es, en general, histología histeroscópica, ya que permite obtener mejores resultados que otras técnicas. Esta intervención elimina los bordes del saco y los alinea con el tejido circundante, lo que permite la corrección de la formación de cicatrices en la mayoría de los casos (alrededor del 80%) y la resolución completa de los síntomas de esta patología.
