¿Qué es la anemia aplásica?
La anemia aplásica es una enfermedad de la médula ósea que causa pancitopenia, que es una reducción numérica de todas las células sanguíneas. Por lo tanto, en presencia de anemia aplásica hay una disminución simultánea en el número de glóbulos rojos (anemia), glóbulos blancos (leucopenia) y plaquetas (trombocitopenia). Esta reducción se deriva de la disminución general en el número de células madre hematopoyéticas y su capacidad para generar los elementos maduros de la sangre.
Reconocemos tres mecanismos principales por los cuales la médula ósea se vuelve insuficiente:
- Un defecto intrínseco de las células del compartimento del tallo;
- Inhibición inmunomediada de la proliferación y diferenciación hematopoyética;
- Daño al microentorno medular, secundario a enfermedades o infecciones inmunes, o exposición a agentes físicos o químicos particulares.
El tratamiento se basa en el grado de citopenia y se puede dividir en primario y de apoyo. La terapia de apoyo (por ejemplo, transfusiones o antibióticos) está dirigida a corregir los síntomas de la anemia aplásica sin administrar realmente la causa subyacente. En su lugar, la intervención primaria puede basarse en el trasplante de médula ósea o en la administración de fármacos inmunosupresores, típicamente un suero antinflacular en combinación con ciclosporina.
causas
La anemia aplásica tiene una etiología diversa e incluye formas tanto hereditarias como adquiridas (idiopáticas y secundarias). Entre las formas hereditarias recordamos la anemia de Fanconi y la disqueratosis congénita, mientras que entre las adquiridas muy a menudo no es posible encontrar un factor desencadenante preciso ( anemia aplásica idiopática ). Hasta la fecha, se ha identificado una multitud de sustancias sintéticas cuyo potencial mielotóxico puede generar la enfermedad en individuos genéticamente predispuestos. Vamos a verlos en detalle.
Drogas y sustancias mielotóxicas.
El riesgo de anemia aplásica adquirida puede aumentar con la exposición a ciertos químicos y / o con ciertos medicamentos . Estos factores pueden producir una acción tóxica dependiente de la dosis u ocasional (debido a que es impredecible e independiente de la dosis administrada). La primera categoría incluye todas las sustancias citostáticas que actúan directamente sobre la replicación celular. Los pesticidas (organofosfatos y carbamatos) y los disolventes orgánicos, como el benceno, el tolueno y el trinitrotolueno, están implicados en la etiología.
La exposición accidental o con fines terapéuticos a la radiación ionizante también puede producir aplasia medular. Marie Curie, conocida por sus estudios en el campo de la radioactividad, murió de anemia aplásica después de trabajar durante mucho tiempo sin protección con materiales radioactivos; en aquellos tiempos, los efectos dañinos de la radiación ionizante aún eran desconocidos.
Numerosos fármacos pueden inducir esporádicamente la aparición de anemia aplásica. Estos incluyen: tolbutamida (antidiabético), metilfenildantoína (anticonvulsivo), fenilbutazona (analgésico), cloranfenicol y quinacrina (antimicrobianos). Es importante tener en cuenta que estos medicamentos son seguros para la mayoría de las personas y que la probabilidad de que puedan causar la enfermedad es extremadamente baja.
infecciones
Algunos agentes virales pueden causar anemia aplásica adquirida: parvovirus (parvovirus B19), virus del herpes ( virus de Epstein-Barr, citomegalovirus ), flavivirus (virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, dengue) y retrovirus (VIH). La anemia aplásica ocurre en aproximadamente el 2% de los pacientes con hepatitis viral grave. La enfermedad también puede representar el resultado de una infección por Parvovirus B19, que causa eritema infeccioso o quinta enfermedad en niños. Este agente viral bloquea temporalmente la producción completa de glóbulos rojos (eritroblastopenia). Sin embargo, en la mayoría de los casos, este efecto pasa desapercibido, ya que los glóbulos rojos viven un promedio de 120 días y la disminución de la producción no afecta significativamente al número total de eritrocitos circulantes. Sin embargo, en pacientes con afecciones asociadas, como la anemia de células falciformes, donde se reduce el ciclo de vida celular, la infección por parvovirus B19 puede provocar una grave escasez de glóbulos rojos. El VIH puede infectar directamente los progenitores hematopoyéticos y causar hipoplasia de la médula ósea.
Otros factores de riesgo
La anemia aplásica puede ser concomitante con otras afecciones, como:
- Embarazo (a menudo se resuelve espontáneamente después del parto);
- Enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide;
- Síndromes mielodisplásicos;
- Hemoglubinuria paroxística nocturna (EPN, anemia hemolítica crónica con trombocitopenia y / o neutropenia).
La anemia aplásica puede estar asociada con algunos tipos de cáncer y tratamientos antineoplásicos (radioterapia o quimioterapia).
patogenesia
La investigación médica ha tratado de comprender cómo las drogas, los productos químicos y los virus pueden causar anemia aplásica. La explicación más comúnmente aceptada es que estos agentes pueden desencadenar una reacción inmune anormal en el cuerpo de algunas personas genéticamente predispuestas. La reacción se apoya en los linfocitos T citotóxicos activados, que comienzan a liberar el exceso de citoquinas, en particular, interferón-γ y TNF-α; Por lo tanto, estas sustancias pueden desencadenar la apoptosis de las células madre de la médula ósea.
La respuesta hematológica positiva al tratamiento con fármacos que suprimen el sistema inmunitario (terapia inmunosupresora) confirma la participación de un componente autoinmune en la anemia aplásica.
Los síntomas
Los síntomas de la anemia aplásica dependen de la gravedad de la pancitopenia periférica. El inicio puede ser repentino (agudo) o gradual, por lo que puede progresar durante semanas o meses.
La cantidad reducida de eritrocitos (anemia), glóbulos blancos (leucopenia) y plaquetas (trombocitopenia) causa la mayoría de los signos y síntomas:
- Anemia : malestar, palidez y otros síntomas asociados, como arritmias, mareos, dolor de cabeza y dolor de pecho.
- Trombocitopenia : se puede asociar a síntomas hemorrágicos, petequias, equimosis, epistaxis y hemorragia gingival, conjuntiva u otros tejidos.
- Leucopenia : aumenta el riesgo de infección. La reducción en el número de granulocitos causa comúnmente infecciones oportunistas de muchas especies de bacterias y hongos (como la candidiasis oral y la neumonía).
La anemia aplásica también puede causar signos y síntomas que no están directamente relacionados con el bajo número de células sanguíneas, como náuseas y erupciones cutáneas. La esplenomegalia está ausente, al igual que el dolor en los huesos, típico de la leucemia. Las principales causas de mortalidad por anemia aplásica incluyen infecciones y sangrado.
diagnóstico
Los pacientes con anemia aplásica tienen un cuadro hipoplásico de las tres cadenas proliferativas medulares principales (eritrocitos, glóbulos blancos y plaquetas). El diagnóstico de anemia aplásica incluye antecedentes, hemograma y biopsia de médula ósea.
El primer enfoque es diferenciar la condición de la aplasia eritroide pura. En la anemia aplásica, el paciente tiene pancitopenia (es decir, anemia, leucopenia y trombocitopenia) asociada con la consiguiente disminución de todos los elementos maduros de la sangre, que sin embargo permanecen dentro de un cierto rango. En contraste, la aplasia eritroide pura se caracteriza por una reducción selectiva o ausencia completa de precursores de glóbulos rojos.
El paciente se somete a análisis de sangre para encontrar pistas diagnósticas, como recuento completo de células sanguíneas, electrolitos y enzimas hepáticas, pruebas de función renal y tiroidea, y niveles de hierro, vitamina B12 y ácido fólico.
El diagnóstico se puede confirmar mediante una biopsia de médula ósea (o aspiración con aguja medular). La muestra así tomada se examina bajo un microscopio para descartar otras enfermedades hematológicas. El examen permite, de hecho, evaluar la cantidad y los tipos de células presentes e identificar cualquier anomalía cromosómica. En el caso de la anemia aplásica, la biopsia ósea permite una cuantificación precisa de la hipoplasia celular (celularidad reducida en comparación con los valores normales) y muestra un aumento de los adipocitos, mientras que las anomalías cromosómicas no se encuentran típicamente.
Las siguientes investigaciones pueden ayudar a establecer el diagnóstico de anemia aplásica:
- Aspirado medular y biopsia: para descartar otras causas de pancitopenia (es decir, infiltración neoplásica o mielofibrosis significativa);
- Antecedentes de exposiciones iatrogénicas recientes a la quimioterapia citotóxica: pueden producir supresión transitoria de la médula ósea;
- Rayos X, tomografía computarizada (TC) o prueba de imágenes por ultrasonido: pueden mostrar un agrandamiento de los ganglios linfáticos (signo del linfoma), riñones y huesos de los brazos y las manos (anormales en la anemia de Fanconi);
- Radiografía de tórax: se puede utilizar para excluir infecciones;
- Pruebas hepáticas: para detectar enfermedad hepática;
- Análisis microbiológico: para detectar la presencia de infecciones;
- Determinación de los niveles de vitamina B12 y de folato: una deficiencia de estas vitaminas puede reducir la producción de células sanguíneas en la médula ósea;
- Citometría de flujo y análisis de sangre para establecer el posible cuadro clínico de hemoglobinuria nocturna paroxística (EPN);
- Dosificación de anticuerpos: para medir la competencia inmune.
tratamiento
El objetivo del tratamiento es corregir los síntomas relacionados con pancitopenia periférica ( atención de apoyo ) y reanudar la actividad medular normal ( terapia primaria ).
La anemia y la trombocitopenia se tratan con transfusiones basadas en glóbulos rojos y concentrados de plaquetas, principalmente para prevenir hemorragias fatales en situaciones de emergencia. En caso de infección, se prescribe un tratamiento antibiótico intravenoso adecuado.
La anemia aplásica de etiología tóxica es transitoria, por lo tanto reversible, pero es necesario suspender rápidamente el contacto con la sustancia química o farmacológica responsable.
El tratamiento primario de la anemia aplásica tiene como objetivo curar la enfermedad e implica el trasplante de médula ósea o el uso de inmunosupresores .
El trasplante alogénico de médula ósea (TMO) se considera el mejor tratamiento para niños y adultos jóvenes con anemia aplásica. De hecho, las células madre multipotentes, tomadas de un donante compatible (por ejemplo, un hermano idéntico a HLA) y transferidas al paciente, son capaces de reconstituir las líneas proliferativas medulares. Sin embargo, el trasplante de médula ósea es un procedimiento que presenta muchos riesgos y efectos secundarios. Además de la posible falla del trasplante, existe la posibilidad de que los glóbulos blancos recién formados puedan atacar al resto del cuerpo (una condición conocida como "enfermedad de injerto contra huésped", es decir, enfermedad de trasplante contra el huésped). Por esta razón, muchos médicos prefieren adoptar una terapia inmunosupresora, como tratamiento de primera línea, para personas mayores de 30-40 años (ya que podrían tolerar el procedimiento con dificultad). El resultado del trasplante de médula ósea varía según la edad del paciente y depende de la disponibilidad de un donante compatible.
La terapia farmacológica de la anemia aplásica implica la supresión del sistema inmunológico y, a menudo, incluye un ciclo corto de globulinas (ALG) o antitimocitos (ATG), combinadas con un tratamiento de varios meses con ciclosporina, para modular el sistema inmunológico. Este protocolo terapéutico induce respuestas en aproximadamente el 75% de los casos. Los corticosteroides pueden ser necesarios para controlar las reacciones alérgicas de ATG, mientras que algunos medicamentos estimulantes de la hematopoyesis, incluido el G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos), a menudo se usan en combinación con una terapia inmunosupresora para estimular la recuperación hematopoyética.
pronóstico
El curso de la enfermedad es difícil de predecir. El pronóstico en la enfermedad grave no tratada es malo en la mayoría de los casos, mientras que la interrupción del contacto con el tóxico puede ser suficiente para resolver los casos más leves. Afortunadamente, la terapia puede controlar eficazmente la anemia, si se inicia de inmediato, y el tratamiento con fármacos inmunosupresores o trasplante de médula ósea proporciona una supervivencia promedio de 5 años para aproximadamente el 70% de los pacientes. La tasa de supervivencia después del trasplante de médula ósea es más favorable para los sujetos jóvenes menores de 20 años.
Las recaídas son comunes y el paciente debe someterse a controles médicos regulares para determinar si todavía se encuentra en estado de remisión. La recaída después del tratamiento con ATG / ciclosporina, a veces, puede controlarse repitiendo el ciclo terapéutico.
Algunos pacientes con anemia aplásica desarrollan hemoglobinuria paroxística nocturna (EPN, anemia hemolítica crónica con trombocitopenia y / o neutropenia). El inicio de la EPN podría interpretarse como un mecanismo para remediar la destrucción del microentorno medular, mediado por el sistema inmunológico.
La anemia aplásica grave puede convertirse en síndromes mielodisplásicos y leucemia.
