generalidad
La atrofia muscular espinal, o SMA, es una enfermedad del sistema nervioso que afecta a las neuronas motoras y causa un debilitamiento progresivo de los músculos del cuerpo.
La SMA no siempre se presenta de la misma manera: hay, de hecho, formas más serias, que causan la muerte prematura del paciente, y formas menos serias, con las cuales se puede convivir.
Para un diagnóstico correcto, se necesitan pruebas genéticas, que analizan la herencia cromosómica del individuo examinado.
Desafortunadamente, la atrofia muscular espinal no se cura; Las únicas contramedidas disponibles proporcionan para frenar la progresión (inevitable) de la enfermedad.
Breve referencia a la genética.
Antes de describir la atrofia muscular espinal, es útil hacer una breve referencia a algunos conceptos clave.
¿Qué es el ADN? Es el patrimonio genético, en el que se escriben los rasgos somáticos, predisposiciones, dones físicos, carácter, etc. de un organismo vivo. Está contenido en todas las células del cuerpo que tienen un núcleo, ya que se encuentra dentro de él.
¿Qué son los cromosomas? Según la definición, los cromosomas son las unidades estructurales en las que se organiza el ADN. Las células humanas contienen, en su núcleo, 23 pares de cromosomas homólogos (22 de tipo autosómico no sexual y un par de tipo sexual); Cada par es diferente de otro, ya que tiene una secuencia genética específica.
¿Qué son los genes? Son tramos cortos, o secuencias, de ADN con un significado biológico fundamental: de ellos, de hecho, derivan proteínas o moléculas biológicas que son fundamentales para la vida. En los genes, hay "escrito" parte de lo que somos y en lo que nos convertiremos.
¿Qué es una mutación genética? Es un error dentro de la secuencia de ADN, que forma un gen. Debido a este error, la proteína resultante es defectuosa o está completamente ausente. En ambos casos, los efectos pueden ser perjudiciales tanto para la vida de la célula, en la que se produce la mutación, como para la del organismo en su totalidad. Las enfermedades congénitas y las neoplasias (es decir, los tumores) se refieren a una o más mutaciones genéticas.
¿Qué es la atrofia muscular espinal?
La atrofia muscular espinal, también conocida como SMA, es una enfermedad genética que afecta a las neuronas motoras del sistema nervioso central (especialmente las de la médula espinal) que causa la pérdida progresiva del control de los músculos del cuerpo.
Hay formas más o menos graves de SMA.
En los enfermos graves, los movimientos más simples, como caminar o mover los brazos, la función respiratoria, la estación de pie y la deglución de la comida son, al principio, difíciles y, por lo tanto, completamente imposibles.
En los pacientes menos graves, por otra parte, solo las habilidades motoras y la estación erecta están generalmente alteradas, por lo que es posible vivir con la enfermedad.
LA MOTONEURONI Y LA SMA
Figura: la atrofia muscular espinal se debe a un deterioro de las neuronas motoras, ubicadas a nivel de la médula espinal y en correspondencia con los cuernos ventrales.
Las neuronas motoras, o neuronas motoras, son células que se originan en el sistema nervioso central (médula espinal y encefálica); se utilizan para conducir señales nerviosas que controlan directa o indirectamente los músculos y el movimiento muscular. De hecho, con sus extensiones (los axones), las neuronas motoras alcanzan las áreas periféricas del cuerpo. Hay neuronas motoras somáticas, que directamente innatas los músculos esqueléticos, y neuronas motoras viscerales, que indirectamente innatas las glándulas, el corazón y los músculos lisos.
Las motoneuronas de los individuos con SMA se degeneran gradualmente, provocando que la atrofia muscular se desactive y, en casos graves, parálisis, insuficiencia respiratoria y muerte.
TIPOS DE SMA
En función de la edad de inicio y la gravedad de la enfermedad, se han reconocido cuatro formas de SMA:
- Tipo I : es la forma más severa; Ocurre en niños, dentro del sexto mes de vida. La muerte se produce en el año de la vida.
- Tipo II : forma menos severa de I, afecta a niños entre 6 y 18 meses de vida. Los pacientes suelen morir durante la adolescencia o al final de esta.
- Tipo III : es menos grave que el tipo I y el tipo II, aparece alrededor de 3 años, pero no reduce la esperanza de vida de los pacientes.
- Tipo IV : es la forma adulta de SMA; No causa la muerte prematura de los enfermos y es, desde el punto de vista de la sintomatología, la menos grave de las cuatro.
epidemiología
La incidencia de SMA es igual a un caso por cada 10, 000 personas. No hay preferencia por parte de la enfermedad para un sexo dado; sin embargo, una forma de SMA similar al tipo IV, la llamada enfermedad de Kennedy (consulte el capítulo sobre las causas), afecta solo a los hombres.
causas
La SMA surge debido a una mutación genética, que en la mayoría de los casos se transmite de padres a hijos. El gen responsable de la enfermedad se llama SMN1 .
EL GENE SMN1 Y SU MUTACION
Ubicado en el cromosoma 5, el gen SMN1 produce una proteína, llamada SMN, que es fundamental para la supervivencia de las neuronas motoras.
Cuando SMN1 sufre la mutación que causa SMA, los niveles de proteína SMN se reducen drásticamente, alcanzando un nivel igual al 10-20% de lo normal.
Figura: transmisión hereditaria de una enfermedad autosómica recesiva. El sexo no afecta, ya que la mutación genética reside en un cromosoma no sexual (o autosómico).
Frente a niveles tan bajos de SMN, las motoneuronas comienzan a degenerar progresivamente, hasta que, en los casos más graves, mueren.
La degeneración de las neuronas motoras conduce a una incapacitación motora de los músculos inervados, en consecuencia, una atrofia que no es utilizada por este último.
¿CÓMO ES LA MUTACIÓN DE SMN1 ERD?
Una enfermedad transmitida de padres a hijos es una enfermedad hereditaria .
Para que la AME sea heredada por un individuo, ambos padres deben ser portadores de la enfermedad (ser portadores no necesariamente significa estar enfermo). Cuando esta condición es necesaria, hablamos de una enfermedad genética hereditaria recesiva .
Dos padres sanos de SMA tienen:
- El 50% de las posibilidades de dar a luz a niños sanos, como ellos.
- 25% de las posibilidades de dar a luz a niños enfermos de SMA.
- 25% de las posibilidades de dar a luz hijos sanos.
Según una encuesta estadística, una persona de entre 40 y 60 años es un portador saludable de SMA.
FORMAS ALTERNATIVAS DE SMA: DIFERENTES CAUSAS
Durante los diversos estudios científicos relacionados con SMA, se observó que los mismos trastornos, causados por atrofia muscular espinal, también surgen por diferentes motivos.
De hecho, hay:
- Atrofia muscular espinal con dificultad respiratoria ( SMARD ): las modalidades de transmisión son las mismas que las de la SMA tradicional. La única diferencia es el gen involucrado en la mutación, que no es SMN1, sino IGHMBP2. Este último reside en el cromosoma 11.
- Atrofia muscular bulbarospinal ( BSMA o enfermedad de Kennedy ): el gen, afectado por la mutación y responsable de la enfermedad, se encuentra en el cromosoma sexual X. Las personas con BSMA son solo hombres y heredan el cromosoma con la mutación de la madre, que es un portador sano. Se considera una forma particular de SMA tipo IV, porque ocurre en la edad adulta.
Síntomas y complicaciones
Para más información: síntomas de atrofia muscular espinal
Cada tipo de SMA se caracteriza por síntomas y signos específicos. Por lo tanto, afirmar, en general, que la atrofia muscular espinal altera la capacidad de moverse y respirar es limitante y no del todo correcto.
Sin embargo, existe un aspecto común: la atrofia muscular de la columna vertebral, de cualquier forma, no altera las capacidades cognitivas de los pacientes y no causa ningún retraso mental.
SMA DE TIPO I
La SMA tipo I, que afecta a los niños dentro de los seis meses posteriores al nacimiento, es la forma más común de atrofia muscular espinal y se caracteriza por una grave degeneración de las neuronas motoras y el consiguiente debilitamiento de los músculos; esto causa problemas en:
- Mover y mover
- Levanta la cabeza
- Párese en una posición sentada
- Masticar y tragar alimentos.
- respirar
Los signos típicos de la enfermedad son las extremidades (superior e inferior) delgadas y de consistencia blanda, debido a la atrofia de los músculos.
La muerte se produce debido a una insuficiencia respiratoria, generalmente dentro de los primeros 12 meses de vida.
Algunos de los principales sitios de músculos atrofiados por SMA tipo I y II:
- Lengua y boca en general.
- espalda
- Extremidades inferiores y superiores
- Respiración torácica
- cuello
SMA TIPO II
La sintomatología de SMA tipo II aparece entre los 6 y los 18 meses de vida y está empeorando con el tiempo. La muerte ocurre durante la adolescencia o al final de esta, debido a insuficiencia respiratoria.
Los pacientes manifiestan principalmente:
- Problemas respiratorios
- Suavidad de los músculos de brazos y piernas.
- Contracciones musculares anormales de las extremidades.
- Dificultad en la alimentación de alimentos, debido a la ausencia de músculos adecuados.
- Deformidad de las manos y articulaciones por debilidad muscular.
La escoliosis severa puede desarrollarse a lo largo de los años.
SMA TIPO III
La SMA tipo III es una forma más moderada de atrofia muscular espinal que las de tipo I y II.
Suele aparecer alrededor del tercer año de vida y sigue un deterioro gradual. Sin embargo, no causa la muerte prematura del paciente.
Causa problemas de postura, temblores en las manos, dificultad para caminar, subir escaleras y correr.
Al principio, los trastornos no requieren apoyos para la locomoción; Posteriormente, con la degeneración de los motoneuroni, se convierten en muletas y sillas de ruedas fundamentales.
Aunque puede suceder, es muy raro que los pacientes con SMA tipo III sufran problemas respiratorios y deglución de alimentos.
SMA DE TIPO IV
La SMA tipo IV es la forma menos común de atrofia muscular espinal.
Los síntomas y signos característicos aparecen en la edad adulta, son moderados (incluso si empeoran durante la vejez) y consisten en:
- Debilitamiento del tono muscular a nivel de brazos y piernas.
- Dificultad para caminar
- Tremolii y contracciones repentinas de los músculos.
Como la SMA Tipo III, ni siquiera mueres por SMA tipo IV.
COMPLICACIONES
Las complicaciones surgen en casos graves de SMA o en aquellas situaciones que no se tratan adecuadamente.
Constan de
- Asfixia por alimentos, causada por la reducción de la masticación y la ingestión de alimentos.
- Neumonitis por Ab ingestis, causada por la entrada o acumulación de material extraño (alimentos, saliva o secreciones nasales) en los pulmones, que contiene bacterias patógenas.
- Parálisis y silla de ruedas . Por lo general, se produce en casos de SMA tipo II.
- Desnutrición, debido a la dificultad de ingerir ciertos alimentos.
ATROFIA MUSCULAR ESPINAL CON DISTRITO RESPIRATORIO (SMARD)
Figura: en rojo, se resaltan los músculos del cuerpo afectados por atrofia muscular espinal
A pesar de ser causado por una mutación genética diferente, SMARD es muy similar, para los síntomas y signos, al SMA tipo I.
De hecho, los músculos para respirar y para la locomoción son muy débiles, tanto que la muerte llega antes del año de la vida.
ATROFIA MUSCULAR BULBOSPINAL (BSMA)
BSMA (o enfermedad de Kennedy ) es una forma muy rara de atrofia muscular, que afecta, como se dijo por una razón genética, solo a las personas de sexo masculino.
Los síntomas iniciales consisten en temblores en las manos, calambres, contracciones musculares anormales y debilidad muscular generalizada. En una etapa avanzada, también pueden surgir problemas de ingestión de alimentos, debido a una atrofia de los músculos de la lengua e infecciones pulmonares (neumonía).
En casos excepcionales, la enfermedad de Kennedy también puede causar un desarrollo inusual de los senos (ginecomastia), diabetes e infertilidad.
En general, BSMA no hace que los pacientes mueran prematuramente.
diagnóstico
Los primeros sospechosos de SMA pueden surgir como resultado de un examen objetivo, en el que se evalúan los trastornos del paciente y después de una electromiografía dudosa. Sin embargo, para un cierto diagnóstico de la enfermedad se necesita una prueba genética, a través de la cual se analiza el ADN de la persona sometida a examen.
Con respecto al diagnóstico prenatal, si tiene buenas razones para temer una SMA, puede someter al feto a pruebas genéticas específicas.
OBJETIVO EXAMEN
Durante el examen objetivo, el médico, en primer lugar, analiza la sintomatología manifestada por el paciente y es sincero acerca de la presencia o ausencia de algunos trastornos típicos de SMA, como:
- Debilitamiento y suavidad de los músculos.
- Contracciones musculares repentinas
- Reflejos tendinosos reducidos o ausentes.
Luego, hace una breve investigación sobre los antecedentes familiares del paciente, para ver si alguien más en la familia (padres, abuelos o hermanos) ha sufrido o sufre los mismos síntomas. La razón de esto es simple: SMA es una enfermedad genética hereditaria que podría transmitirse de generación en generación.
El examen físico es el primer paso para identificar la SMA, pero es bueno recordar que, para una confirmación de diagnóstico, se necesitan pruebas genéticas en el ADN del paciente.
NB: Claramente, si el paciente es un niño, los padres y familiares cercanos son interrogados.
ELECTROMIOGRAFIA
La electromiografía ( EMG ) se utiliza para evaluar la actividad motora y la contracción muscular provocada por ellos. El principio en que se basa este examen eléctrico es bastante complicado. Basta con decir que utiliza electrodos de superficie (aplicados a la piel), capaces de medir la extensión de la señal nerviosa.
En un paciente con SMA, esta señal se altera.
Pruebas genéticas
Las pruebas genéticas disipan cualquier duda sobre las hipótesis diagnósticas realizadas previamente.
Al analizar una muestra de la sangre del paciente (es suficiente, por lo tanto, una muestra normal), uno puede observar cada cromosoma y su posible anomalía.
Características genéticas de SMA (tipo I, II, III, IV): | |
| cromosoma | 5, autosómico (o no sexual) |
| gene | SMN1 |
| Tipo de mutacion | Eliminación (es decir, ausencia de un tramo de ADN) |
| Falta el rasgo genético | Exon 7 |
DIAGNÓSTICO PRENATAL
Si tiene razones válidas para creer que su hijo puede tener SMA (como un familiar cercano afectado por la enfermedad), los padres pueden requerir pruebas genéticas específicas en el feto.
Se necesita una motivación válida, ya que los métodos para recolectar una muestra fetal pueden ser peligrosos para el niño.
- Muestreo de vellosidades coriónicas : se extrae un pequeño fragmento de placenta y se analiza en el laboratorio. El examen se realiza entre la décima y la 13ª semana de gestación.
- Amniocentesis : se recoge y analiza en el laboratorio una pequeña muestra de líquido amniótico, un líquido que envuelve y protege al feto de lesiones externas. El examen se realiza entre las semanas 15 y 20 de embarazo.
tratamiento
Al ser una enfermedad genética, la atrofia muscular espinal es actualmente incurable.
Sin embargo, se pueden implementar medidas terapéuticas específicas para aliviar y reducir el empeoramiento progresivo de los síntomas y mejorar el nivel de vida de los pacientes.
El éxito de la terapia depende, en gran parte, de la gravedad de la SMA : el tipo I y el tipo II tienen un resultado dramático y, especialmente en el primer caso, los tratamientos son inútiles; tipo III y tipo IV, por otro lado, pueden tratarse con bastante éxito.
EJERCICIO FISICO Y DE FISIOTERAPIA
Los pacientes que sufren de SMA obtienen enormes beneficios de la actividad física (adecuada, obviamente, a las posibilidades del paciente), ya que favorece el bienestar cardiovascular, previene la rigidez articular y mejora, en general, las habilidades motoras.
Para obtener un buen resultado, es recomendable ponerse en contacto con un fisioterapeuta experto y tener coherencia en la "formación".
Sin embargo, no debe olvidarse que las mejoras y los beneficios dependen en gran medida de la gravedad de la forma de SMA.
NUTRICIÓN Y NUTRICIÓN
Algunos pacientes con atrofia muscular espinal tienen dificultades para masticar los alimentos correctamente y tragarlos, tanto que corren el riesgo de asfixiarse o sufrir malnutrición.
Para evitar estas peligrosas consecuencias, es esencial recurrir a los soportes de alimentación, como el tubo nasal gástrico o la gastrostomía, y confiar en un nutricionista que planifique una dieta adecuada a las necesidades del paciente.
VENTILACION MECANICA
En pacientes con dificultades respiratorias leves, los ejercicios de respiración y la llamada ventilación no invasiva (mascarilla oronasal, boquilla, etc.) pueden ser suficientes; en los casos más graves, en cambio, se necesita una operación de traqueotomía, con la cual el paciente está intubado a nivel de tráquea y conectado a un respirador artificial.
Gimnasia respiratoria en casos de SMA.
Aquellos que sufren enfermedades como SMA, además de respirar con dificultad, también tienen problemas para toser; La tos es un acto fundamental para expulsar el material extraño (saliva, secreciones nasales de alimentos ...), que podría penetrar erróneamente en las vías pulmonares y transportar bacterias patógenas.
La gimnasia respiratoria fortalece los músculos torácicos utilizados para respirar y toser (concebidos como un gesto), para prevenir la neumonía (tipo ab ingestis ) y otras infecciones pulmonares.
CUIDADO DE LA ESCOLIOSIS
La escoliosis es típica de la atrofia muscular espinal severa, en la cual los músculos del cuerpo son muy débiles.
Cuando la deformidad de la espalda es leve, puede ser útil usar un busto ortopédico con fines conservadores; cuando, en cambio, es grave, es necesaria la intervención quirúrgica de fusión espinal, con la que se endereza la columna.
pronóstico
El pronóstico depende de la gravedad de la atrofia muscular espinal: las SMA tipo I y II siempre tienen un resultado dramático, mientras que las SMA tipo III y IV pueden controlarse con éxito.
