generalidad
La neurofibromatosis es una enfermedad genética, a menudo transmitida de forma hereditaria, que causa la aparición de varios tumores a nivel del sistema nervioso.
Estas neoplasias son en su mayoría benignas, aunque a veces pueden evolucionar y volverse malignas.
Los síntomas y signos son muy numerosos y dependen del tipo de neurofibromatosis existente: existen, de hecho, tres formas diferentes de la enfermedad, cada una de ellas causada por una mutación genética específica.
Figura: neurofibromatosis tipo 1: paciente con un buen número de neurofibromas. Desafortunadamente, hay personas enfermas en condiciones mucho peores. Desde el sitio: //gudhealth.com
El diagnóstico de neurofibromatosis se basa en un examen objetivo preciso y pruebas instrumentales.
La terapia, aunque no se cura del trastorno, es muy importante, ya que limita los síntomas y previene las complicaciones más graves.
Breve referencia a algunos conceptos clave.
Antes de describir la neurofibromatosis, es útil hacer una breve referencia a algunos conceptos clave.
¿Qué es el ADN? Es el patrimonio genético en el que se escriben los rasgos somáticos, las predisposiciones, los dones físicos, el carácter, etc. de un organismo vivo. Está contenido en todas las células del cuerpo que tienen un núcleo, ya que se encuentra dentro de él.
¿Qué son los cromosomas? Según la definición, los cromosomas son las unidades estructurales en las que se organiza el ADN. Las células humanas contienen, en su núcleo, 23 pares de cromosomas homólogos (por lo tanto, 46 cromosomas en total); Cada par es diferente de otro, ya que tiene una secuencia genética específica.
¿Qué son los genes? Son tramos cortos, o secuencias, de ADN con un significado biológico fundamental: de ellos, de hecho, derivan proteínas o moléculas biológicas que son fundamentales para la vida. En los genes, hay "escrito" parte de lo que somos y en lo que nos convertiremos.
¿Qué es una mutación genética? Es un error dentro de la secuencia de ADN que forma un gen. Debido a este error, la proteína resultante es defectuosa o está completamente ausente. En ambos casos, los efectos pueden ser perjudiciales tanto para la vida de la célula, en la que se produce la mutación, como para la del organismo en su totalidad.
Las enfermedades congénitas y las neoplasias (es decir, los tumores) se refieren a una o más mutaciones genéticas.
¿Qué es la neurofibromatosis?
La neurofibromatosis es una enfermedad genética hereditaria que altera los procesos normales de crecimiento y desarrollo de las células en el sistema nervioso. Como resultado de estas anomalías, surgen varios tumores del cerebro, la médula espinal y los nervios (tanto craneales como periféricos).
Las neoplasias casi siempre son benignas, pero no se excluye que puedan evolucionar y volverse malignas.
¿Diferencia entre un tumor benigno y un tumor maligno?
En general, un tumor se considera benigno cuando la tasa de crecimiento de la masa de células tumorales es lenta. A la inversa, un tumor se considera maligno cuando la tasa de crecimiento de la masa tumoral es alta.
DIFERENTES TIPOS DE NEUROFIBROMATOSIS Y EPIDEMIOLOGÍA
Hay tres tipos diferentes de neurofibromatosis: neurofibromatosis tipo 1 (NF1), neurofibromatosis tipo 2 (NF2) y schwannomatosis.
- Neurofibromatosis tipo 1 ( NF1 ): es la forma más común de neurofibromatosis, con un caso cada 3, 000 individuos.
- Neurofibromatosis tipo 2 ( NF2 ): es menos común que el tipo 1, con un caso para aproximadamente 35, 000 personas.
- Schwannomatosis : recientemente descubierta, es de lejos la forma más rara, con un caso para unas 40, 000 personas. Puede considerarse una variante de la neurofibromatosis tipo 2; En este texto, considerando las diferencias entre Schwannomatosis y NF2, el primero será tratado como una neurofibromatosis por derecho propio.
Si bien se considera que todas ellas pertenecen al grupo de neurofibromatosis, las tres formas presentan causas y síntomas considerablemente diferentes.
causas
La neurofibromatosis es causada por una mutación genética, que puede ser transmitida por los padres o surgir espontáneamente durante el desarrollo del embrión (es decir, después de que el esperma ha fertilizado el óvulo). Por este motivo, la neurofibromatosis se considera una enfermedad genética, a veces de naturaleza hereditaria .
Cada una de las tres formas diferentes de neurofibromatosis se caracteriza por una mutación genética específica, que explica por qué las tres enfermedades no presentan la misma sintomatología.
NEUROFIBROMATOSIS DE TIPO 1
El gen que, una vez mutado, determina que la neurofibromatosis tipo 1 se encuentra en el cromosoma 17 y se llama NF1. La función normal de NF1 es producir neurofibromina, una proteína que es muy abundante en el sistema nervioso y es responsable de regular el crecimiento celular.
La mutación priva a las células nerviosas de la neurofibromina y altera el desarrollo normal: todo esto da lugar a la aparición de neoplasmas.
NEUROFIBROMATOSIS DE TIPO 2
El gen responsable de la neurofibromatosis tipo 2 reside en el cromosoma 22 y se llama NF2. Produce una proteína, llamada merlin (o Schwannomina ), que regula, en condiciones normales, el crecimiento de las células nerviosas.
Si no se produce merlin sano, se produce un desarrollo celular incontrolado y esto aumenta la posibilidad de desarrollar tumores.
SCHANNOMATOSI
La schannomatosis se asocia con una mutación del gen SMARCB1, ubicada en el cromosoma 22 . Sin embargo, parece que también hay otras alteraciones genéticas. Los estudios en este sentido todavía están en curso.
TRANSMISIÓN Y EREDIARIOS
Aproximadamente la mitad de los afectados por neurofibromatosis tipo 1 y tipo 2 tienen un padre que porta la misma enfermedad, lo que significa que el componente familiar (es decir, la herencia) es muy importante.
Además, NF1 y NF2 caen en las llamadas enfermedades autosómicas dominantes : esto significa que, a nivel hereditario, el hijo de un padre enfermo tiene un 50% de probabilidades de enfermarse.
Todos los casos restantes no familiares de NF1 y NF2 se deben a mutaciones espontáneas, que ocurren inesperadamente durante el desarrollo embrionario.
Por último, en lo que respecta a la schwannomatosis, aún no está lo suficientemente claro cómo afecta el componente familiar.
Síntomas y complicaciones
Para profundizar: Síntomas de neurofibromatosis
Cada forma de neurofibromatosis se distingue por síntomas y signos decididamente diferentes. De los tres, la neurofibromatosis tipo 1 es ciertamente la que tiene la sintomatología más extensa y complicada; de hecho, se manifiesta en muchas partes del cuerpo con tumores (principalmente benignos), deficiencias de aprendizaje, defectos físicos, trastornos cardiovasculares, etc.
La neurofibromatosis tipo 2 y la schwannomatosis, por otro lado, se caracterizan por un espectro sintomático más estrecho pero más dramático; Las principales manifestaciones consisten principalmente en tumores benignos de tipo Schwannoma .
¿Qué son Schwannomi?
Los schwannomas son tumores benignos que se originan a partir de las células de Schwann del sistema nervioso periférico. Las células de Schwann pertenecen a las llamadas células gliales, que proporcionan estabilidad y apoyo a los muchos nervios presentes en el cuerpo humano.
NEUROFIBROMATOSIS DE TIPO 1
Ya presentes en los primeros años de vida, los síntomas y signos típicos de la neurofibromatosis tipo 1 son:
- Anormalidades de la piel . Son, absolutamente, los signos más característicos de la NF1. Estas son principalmente manchas de color café, que están presentes desde el nacimiento (con raras excepciones, en las que aparecen alrededor del tercer año de vida). Las dimensiones son de alrededor de 5 mm de ancho y un número alto posible (en comparación con un número más pequeño) no significa que la enfermedad sea más grave.
Además de las manchas de color cafeína, alrededor de los 4 a 5 años de edad aparecen pecas en las axilas y la ingle, mientras que en la edad adulta surgen protuberancias por encima y por debajo de las cutículas, neurofibromas . Los neurofibromas son tumores benignos de tamaño variable que, siempre que no afecten a los nervios ( neurofibromas plutiformes ), no crean alteraciones particulares, sino molestias desde el punto de vista estético.
- Defectos físico-esqueléticos . Estas son escoliosis, piernas arqueadas, estatura corta y una cabeza más grande de lo normal . Los tres primeros son ciertamente causados por un crecimiento óseo anormal y una baja densidad mineral ósea. La última, la cabeza grande, no tiene una etiología clara.
- Déficit de aprendizaje . Es bastante común (60% de los casos) que los pacientes sufran trastornos cognitivos leves (sobre todo, dificultades de aprendizaje). Entre los niños, es fácil observar el llamado síndrome de déficit de atención e hiperactividad .
- Problemas neurológicos . Consisten en ataques de epilepsia (7% de los casos), hidrocefalia y tumores cerebrales benignos. Esto último causa cambios repentinos de personalidad y pérdida momentánea de equilibrio y coordinación.
- Hipertension Ocurre en el 20% de los casos y parece deberse a tumores benignos, que afectan a los riñones haciéndolos ineficientes. La hipertensión aumenta la posibilidad de desarrollar accidentes cerebrovasculares o ataques cardíacos .
Las posibles complicaciones, que surgen con mayor o menor frecuencia, son:
- Osteoporosis El crecimiento óseo anormal y la densidad mineral ósea reducida en el largo plazo predisponen a desarrollar este trastorno. Las fracturas de pierna son bastante frecuentes.
- Mayor número y evolución de los neurofibromas . Estos tumores tienden a aumentar en número, coincidiendo con la pubertad, el embarazo y la menopausia. Además, cuando el paciente tiene alrededor de 20-30 años, puede evolucionar y crecer, convirtiéndose en tumores malignos reales de los nervios.
- Ansiedad y depresión . Surgen en la edad adulta, debido a defectos estéticos (defectos, que, en algunos casos, tienden a acentuarse).
NEUROFIBROMATOSIS DE TIPO 2
Los síntomas y signos característicos de la neurofibromatosis tipo 2 aparecen hacia el final de la adolescencia y consisten en:
- Pérdida gradual de la audición y falta de equilibrio . Surgen debido a un tumor cerebral benigno conocido como neurinoma acústico (o Schwannoma vestibular ). Esta neoplasia afecta al nervio craneal VIII, el vestibolococlear, que controla la capacidad de equilibrio y auditivo. Otras manifestaciones clásicas son el tinnitus y el vértigo. El neurinoma acústico es, con mucho, el signo más común entre los pacientes con NF2.
- Placas de la piel . Son tumores cutáneos benignos, de unos 2 cm de ancho y de color oscuro. Se encuentran en aproximadamente la mitad de los pacientes.
- Meningiomas . Son tumores cerebrales ( meninges ), en este caso benignos, que surgen en aproximadamente la mitad de los pacientes. Por lo general, no causan síntomas, pero cuando lo hacen determinan: dolor de cabeza, vómitos, epilepsia, visión doble, cambios de personalidad, problemas de visión, dificultades de lenguaje, falta de memoria, etc. (La sintomatología depende del área cerebral afectada por la neoplasia).
- Ependimomas . Son tumores benignos de la médula espinal que afectan a cerca de la mitad de los pacientes con NF2. Pueden causar dolor lumbar y debilidad muscular.
Las posibles complicaciones, que surgen con mayor o menor frecuencia, son:
- Sordera total . Se debe al empeoramiento del neurinoma acústico.
- Parálisis facial . El empeoramiento del neurinoma acústico también afecta al nervio craneal VII, el facial, que se encuentra muy cerca del VIII. Esto resulta en la pérdida de control de los músculos de la cara.
- Problemas de visión . Se deben a tumores retinianos benignos que causan, en la vejez, episodios de cataratas .
- Neuropatía periférica . Es causado por el daño al sistema nervioso periférico. El origen se debe probablemente a tumores benignos de los nervios periféricos. Los signos característicos son dolor generalizado y hormigueo en las extremidades y debilidad muscular.
schwanomatosis
La sintomatología de la schwannomatosis aparece entre los 20 y los 30 años. Los principales trastornos (dolores crónicos generalizados en todo el cuerpo y debilidad muscular) se derivan de tumores (los llamados Schwannomas), en su mayoría benignos, que afectan a algunos nervios craneales, espinales y periféricos.
Entre los nervios craneales objetivo, no hay VIII y esto distingue a Schwannomatosis de NF2.
De la misma manera que NF2, por otro lado, no hay déficits cognitivos entre los pacientes con Schwannomatosis.
¿CUÁNDO CONTACTAR CON EL MÉDICO?
Es bueno consultar a su médico cuando note los signos característicos, descritos anteriormente, de cada forma de neurofibromatosis. Esto significa, para NF1, la presencia de manchas de color café; para NF2, pérdida de audición y equilibrio; Para schwannomatosis, dolores crónicos generalizados y debilidad muscular.
diagnóstico
El diagnóstico de cualquier forma de neurofibromatosis comienza con el examen objetivo, en el que el médico analiza la presencia de los signos más característicos e investiga los antecedentes familiares del paciente.
A partir de entonces, el paciente se somete a controles más específicos, destinados a evaluar: vista y ojo, audición (si se sospecha NF2), la posición de los tumores benignos dispersos por todo el cuerpo y, finalmente, el ADN.
EXAMEN OBJETIVO E HISTORIA FAMILIAR
Además de la evaluación de los signos característicos, es muy importante que el médico conozca los antecedentes familiares de un paciente. Si este último, de hecho, tiene o tuvo un padre que padece neurofibromatosis, el diagnóstico ya está bien establecido, ya que la probabilidad de una transmisión hereditaria de la enfermedad es alta.
EXÁMENES ESPECÍFICOS DEL OJO Y LA AUDIENCIA
Los exámenes oculares son esenciales para reconocer los nódulos y cataratas de Lisch, dos signos inequívocos de NF1 y NF2, respectivamente. Para estos controles, el paciente debe comunicarse con un oftalmólogo, ya que estos signos no se encuentran para un examen objetivo.
Las pruebas audiométricas, por otro lado, son esenciales para el diagnóstico exclusivo de NF2, ya que, como hemos visto, el neurinoma acústico causa pérdida de audición. Hay varias pruebas dirigidas, que sirven para confirmar qué sonidos aún se perciben y cuáles no.
Exámenes radiológicos
Los exámenes radiológicos, a los que se somete el paciente con sospecha de neurofibromatosis, son la tomografía axial computarizada ( TAC ) y la resonancia magnética nuclear ( RMN ). Estas investigaciones proporcionan imágenes claras de la ubicación y extensión de varios tumores benignos que afectan el cerebro, los ojos, la médula espinal, los nervios periféricos, etc.
En algunos casos, los signos de neurofibromatosis son tan evidentes que no se necesitan TAC ni MRI, pero estas pruebas son igualmente útiles, porque muestran si y cómo evolucionan las neoplasias. Esto es útil cuando estás en tratamiento.
ANALISIS DE ADN
Existen varias pruebas genéticas que, al analizar el ADN, identifican las mutaciones responsables de las diversas neurofibromatosis. Estas son pruebas confiables, que pueden realizarse incluso en la edad prenatal, si la sospecha de neurofibromatosis es concreta (por ejemplo, cuando un padre está afectado por la enfermedad).
tratamiento
Desafortunadamente, no existe una cura para recuperarse definitivamente de la neurofibromatosis. Las únicas contramedidas terapéuticas que se pueden poner en práctica son reducir los síntomas y prevenir complicaciones más graves. Para obtener los mejores resultados, es esencial monitorear periódicamente el estado de salud del paciente, especialmente durante los años de la adolescencia, donde es fácil que los tumores benignos experimenten cambios y cambios.
Puntualidad? TRATAMIENTO Y MONITOREO PERIODICO
El inicio inmediato de los tratamientos (por lo tanto, tan pronto como sea posible) reduce la probabilidad de consecuencias desagradables. Por ejemplo, mantener bajo control la hipertensión (uno de los síntomas de NF1) puede prevenir la aparición de circunstancias dramáticas, como un derrame cerebral y un ataque cardíaco.
Con el monitoreo periódico de la situación, la prevención de complicaciones es más efectiva. De hecho, solo de esta manera el médico puede reconocer cualquier evolución de la enfermedad: desde la formación de nuevos tumores benignos (gliomas de las vías ópticas, neurofibromas, etc.) hasta la agravación de los ya existentes (neurofibromas plutiformes), por el empeoramiento de anomalías. físico-esquelético para la agudización de trastornos cognitivos y neurológicos.
La fase más crítica, que merece mantenerse constantemente bajo control, es la de la juventud temprana y la adolescencia, ya que es durante este período que los cambios en las condiciones de salud son más frecuentes.
CIRUGÍA
La cirugía se usa para extirpar todos los tumores que comprometen los nervios y, en general, la conducción de señales nerviosas. La eliminación puede ser total o parcial, dependiendo de la ubicación y el grado de infiltración de la neoplasia. Un tumor, que de uno benigno se vuelve maligno, debe ser operado con urgencia.
Un procedimiento quirúrgico clásico es el destinado a la extirpación del neurinoma acústico, en pacientes con NF2. Los beneficios deben evaluarse antes de la operación, ya que la operación también podría dañar el nervio craneal facial (que, como hemos dicho, se encuentra en las inmediaciones del nervio craneal VIII).
RADIOCIRUGÍA
La radiocirugía es una solución para el tratamiento de tumores difíciles de alcanzar por el cirujano. Utiliza una sofisticada instrumentación, a través de la cual un concentrado de radiación se dirige directamente contra la masa de las células tumorales. De esta manera, además de afectar directamente a la neoplasia, los efectos secundarios debidos a la exposición radioactiva también son limitados.
La radiocirugía está especialmente indicada contra los schwannomas y los neurinomas acústicos.
Figura: neurinoma acústico o schwannoma vestibular. Se puede observar que el tumor crece a nivel del nervio craneal vestibulococlear, pero también en la proximidad del facial. Desde el sitio: //baptisthealth.net/
pronóstico
Al ser una enfermedad incurable y difícilmente controlable, la neurofibromatosis (cualquiera que sea su forma) nunca tiene un pronóstico positivo.
La calidad de vida del paciente, incluso cuando las terapias se aplican temprano, se ve muy afectada.
El apoyo de la familia es muy importante, especialmente en la fase adolescente del paciente: la cercanía de la familia, de hecho, limita los efectos dramáticos de las complicaciones y los apoyos en tiempos de depresión, típicos de la neurofibromatosis tipo 1 sobre todo.
