generalidad
El síndrome de Asherman es una enfermedad caracterizada por la formación de adherencias y tejido cicatricial dentro del útero y / o el cuello uterino .
Este engrosamiento dentro de la cavidad uterina tiene características variables, es decir, pueden ser delgadas o gruesas, localizadas o confluentes.
En la mayoría de los casos, el síndrome de Asherman es el resultado de un trauma endometrial, que evita el proceso normal de regeneración de la capa basal y promueve la fusión de las áreas dañadas .
El síndrome de Asherman también puede deberse a infecciones o cirugía uterina para extirpar miomas, fibromas o pólipos. Las adherencias intrauterinas también pueden ser causadas por raspado después del parto o un aborto .
Los síntomas del síndrome de Asherman incluyen amenorrea (es decir, menstruación muy pobre o ausente) y dolor pélvico debido a las adherencias que bloquean el cuello uterino. Sin embargo, estas manifestaciones no se aplican a todos los pacientes: la presentación de la enfermedad es variable y solo un examen ginecológico especializado puede profundizar con certeza el cuadro clínico y las posibles consecuencias.
El tratamiento del síndrome de Asherman es quirúrgico .
¿Qué
El síndrome de Asherman es una patología intrauterina caracterizada por la formación de adherencias y tejido cicatricial.
A nivel del útero, este fenómeno puede deformar y restringir su luz, además de ser la causa del dolor pélvico, los trastornos menstruales (como la amenorrea), la infertilidad, las anomalías de la placenta y la poliabortividad.
Características del tejido cicatricial.
En el síndrome de Asherman creamos sinequias endouterinas, es decir, adherencias fibróticas, generalmente tenaces, entre las paredes anterior y posterior del útero, que se apoyan entre sí.
En otros casos, las cicatrices del síndrome de Asherman solo se forman en una pequeña porción del útero.
Causas y factores de riesgo
Premisa: ¿qué es la menstruación?
La menstruación consiste en la exfoliación de la mucosa que cubre la pared interna del útero ( endometrio ), acompañada de una pérdida variable de sangre a través de la vagina. Este fenómeno se renueva cíclicamente cada mes y dura, en promedio, de 3 a 7 días.
La menstruación permite que el útero elimine el revestimiento interno construido durante el ciclo anterior (si no se produjo la concepción). Al renovar las capas más superficiales del endometrio, el útero mantiene el "suelo" que recibirá el óvulo posiblemente fertilizado desde el punto de vista biológico. Estos cambios ocurren desde la pubertad hasta la menopausia y están directamente relacionados con la fertilidad.
El revestimiento interno de la cavidad del útero, llamado endometrio, está formado por dos capas:
- Capa funcional : es la parte adyacente a la cavidad uterina. Esta capa contiene el cuerpo de las glándulas uterinas, el cuerpo de las arterias en forma de espiral con su porción más tortuosa y, más a la superficie, el epitelio de revestimiento. La capa funcional es la parte del endometrio que se renueva durante la menstruación.
- Capa basal : es un tejido muy delgado, directamente adherido al miometrio, necesario para soportar la capa funcional suprayacente. La capa basal contiene la parte inferior de las glándulas uterinas, la capilarización de las arterias rectas y el tronco de las arterias en forma de espiral. Por lo tanto, esto representa la capa desde la cual, después de la menstruación, se restaura el área funcional perdida anteriormente.
Un traumatismo, infección o cirugía que ocurre a nivel de la capa basal del endometrio puede llevar al desarrollo de cicatrices intrauterinas. La formación de adherencias depende de un proceso de curación anormal, que causa la fusión entre las áreas dañadas y / o la obstrucción parcial de algunas partes del útero. En los casos más severos del síndrome de Asherman, las adherencias determinan la obliteración completa de la cavidad uterina.
Para recordar
El síndrome de Asherman es el resultado del daño, en forma de trauma, lesión, destrucción o resección, de la capa basal del endometrio.
¿Qué puede causar el síndrome de Asherman?
El síndrome de Asherman puede ser consecuencia de:
- Endometritis (inflamación del endometrio);
- Infecciones graves del endometrio .
Esta afección también puede ser el resultado de intervenciones en el útero, como:
- Miomectomía : es un procedimiento indicado para la extirpación quirúrgica de los fibromas;
- Ablación endometrial : se utiliza en mujeres con sangrado uterino excesivo (menoraggia), como alternativa a la histerectomía; Con un instrumento especial que se introduce en el útero a través de la vagina, se reseca la mucosa, que cubre la cavidad uterina (endometrio) como revestimiento.
- Dilatación y legrado : intervención que combina la dilatación del cuello uterino y el raspado; También lleva el nombre de revisión de la cavidad uterina.
- Cesárea ;
- Raspado ;
- Irradiación pélvica ;
- Interrupciones del embarazo (aborto espontáneo o inducido).
Las mujeres con anomalías placentarias (p. Ej., Placenta increta) tienen un mayor riesgo de desarrollar el síndrome de Asherman, ya que la adhesión del tejido placentario involucra las capas más profundas del endometrio. A veces, las adherencias se derivan de la actividad fibrótica de los productos considerados como concepción; La retención placentaria puede ocurrir con o sin hemorragia, después de un nacimiento o después de un aborto electivo.
Síndrome de Asherman en países en desarrollo
A pesar de ser una enfermedad rara en Europa y América del Norte, en otros países, como India, el síndrome de Asherman es causado significativamente por la tuberculosis genital y la esquistosomiasis .
En particular, la tuberculosis genital a menudo involucra la obliteración total de la cavidad uterina, una condición patológica muy difícil de tratar.
Cabe señalar que el síndrome de Asherman puede desarrollarse incluso si la mujer nunca se ha sometido a una cirugía o en ausencia de traumas y embarazos uterinos.
Síndrome de Asherman después del legrado.
El raspado es un procedimiento ginecológico invasivo, realizado con fines diagnósticos o terapéuticos para:
- Tome una porción del endometrio (por ejemplo, para rastrear el origen de algunos trastornos menstruales o confirmar / negar una sospecha de cáncer cervical);
- Retire una masa anormal contenida en el útero (tumores, fibromas o pólipos uterinos);
- Terminar voluntariamente un embarazo no deseado (no más tarde de la semana 13 de gestación).
Durante la operación, se utiliza un instrumento, llamado cureta, que extrae parte del tejido del revestimiento uterino (endometrio); Si la maniobra se realiza con demasiada fuerza y se sobrepasa la capa basal del endometrio, ya no se produce una regeneración adecuada de la misma y el síndrome de Asherman se hace cargo.
Síndrome de Asherman: factores de riesgo
Los factores que pueden aumentar la probabilidad de desarrollar el síndrome de Asherman incluyen:
- Edad del paciente;
- Número de embarazos;
- Sobrepeso / obesidad;
- Abortos espontáneos (especialmente si son tardíos en comparación con la edad gestacional);
- Defectos congénitos del útero, como el tabique del útero o el útero bicorne.
El síndrome de Asherman es una condición adquirida, pero la predisposición genética a desarrollar esta condición aún está en estudio.
Síntomas y complicaciones
El síndrome de Asherman puede asociarse con diversos trastornos, basados en:
- Posición de las adherencias : dentro del útero, las lesiones pueden localizarse solo en algunas áreas o pueden ser confluentes; En general, las adherencias no están vascularizadas, un elemento importante que ayuda a planificar el plan de tratamiento más adecuado.
- Gravedad : los resultados cicatriciales pueden ser delgados o gruesos; la extensión de la membresía determina si el caso es leve, moderado o grave. La gravedad de la enfermedad se puede resumir en tres grados:
- Síndrome de Asherman leve : pocas adherencias laxas que afectan a menos de un tercio de la cavidad uterina, con menstruación normal o hipomenorrea;
- Síndrome de Asherman moderado : combinación de adherencias sueltas y compactas en uno o dos tercios del útero, con hipomenorrea;
- Síndrome de Asherman grave : adherencias compactas y tenaces que afectan a más de dos tercios de la cavidad uterina con amenorrea.
- Características del ciclo menstrual (duración, frecuencia, cantidad de pérdida de sangre, etc.);
- Cantidad de endometrio residual en funcionamiento .
El síndrome de Asherman usualmente ocurre con:
- Reducción o ausencia del flujo menstrual y la duración del sangrado: el síndrome de Asherman puede asociarse con amenorrea (ausencia de menstruación) o con un ciclo menstrual corto en términos de duración y cantidad de pérdida de sangre ( hipomenorrea ).
- Infertilidad : la presencia de adherencias fibróticas en la cavidad uterina puede dificultar o impedir el anidamiento normal del producto de la concepción. Esto se correlaciona con una reducción en la fertilidad y puede dificultar el inicio del embarazo.
Otros síntomas que pueden estar asociados con el síndrome de Asherman son:
- Dolor durante la menstruación ( dismenorrea );
- Ovulación dolorosa ( mittelschmerz ).
nota
Algunas mujeres con síndrome de Asherman no menstrúan, pero experimentan dolor abdominal cada mes, en el momento en que normalmente se produce el flujo. Este trastorno puede indicar que se está produciendo la menstruación, pero la pérdida de sangre no tiene posibilidad de salir del canal vaginal debido a las adherencias que bloquean el cuello uterino.
Las anomalías menstruales están a menudo, pero no siempre, relacionadas con la gravedad del síndrome de Asherman: por ejemplo, la adherencia leve limitada al cuello uterino o al útero inferior puede producir amenorrea secundaria de la misma manera que una atrofia endotrósica esclerótica . En otras palabras, los síntomas, si se consideran individualmente, no reflejan necesariamente la gravedad de la situación.
Posibles complicaciones
Dependiendo de la gravedad, el síndrome de Asherman puede causar infertilidad, abortos repetidos y futuras complicaciones obstétricas . Si no se trata, la obstrucción del flujo menstrual resultante de las adherencias puede conducir, en algunos casos, a la endometriosis .
El síndrome de Asherman y el embarazo
Si realiza un embarazo con síndrome de Asherman, los riesgos dependen de la gravedad de la situación, por lo que el médico especialista debe evaluarlos caso por caso. Por lo general, los casos leves no causan preocupación.
Las complicaciones ocurren principalmente cuando el síndrome de Asherman es grave e incluye una placentación anormal (p. Ej., Placenta accreta). Otras situaciones reportadas son el parto prematuro, la ruptura uterina y la interrupción espontánea del embarazo .
El síndrome de Asherman también puede estar relacionado con la incompetencia cervical, una condición en la cual el cuello uterino ya no es capaz de sostener el peso cada vez mayor del feto, la presión hace que la placenta se rompa y la madre entre prematuramente en el parto.
diagnóstico
El procedimiento que permite formular el diagnóstico del síndrome de Asherman comienza con el historial médico, para obtener del paciente la mayor información sobre el historial clínico personal.
La confirmación se realiza mediante histeroscopia ( técnica estándar de oro para el síndrome de Asherman), con visualización directa del útero.
Esta investigación es la más confiable para el diagnóstico y revelará exactamente qué tan lejos están las adherencias y cuánto dañan la cavidad endometrial. La histeroscopia también permite visualizar la entrada de los tubos y establecer las posibilidades reales del tratamiento, indicando un pronóstico específico para cada caso.
En la evaluación del síndrome de Asherman, la ejecución de una histerosalpingografía puede ser útil, aunque esto es menos informativo que la histeroscopia .
Por otro lado, la ecografía bidimensional no es un método confiable para diagnosticar el síndrome de Asherman, aunque puede sugerir una enfermedad adhesiva intrauterina.
Con respecto a los análisis de sangre, las dosis hormonales muestran niveles consistentes con la función reproductiva.
nota
El síndrome de Asherman puede no ser reconocido en mujeres que no están tratando de concebir, ya que pueden no reconocer los síntomas (hipomenorrea, dolor premenstrual, etc.). Además, la enfermedad puede ser poco diagnosticada, ya que generalmente no es detectable por exámenes de rutina o procedimientos como un ultrasonido.
tratamiento
El tratamiento del síndrome de Asherman depende de la etiología (p. Ej., Traumatismo obstétrico, infección, etc.), la extensión de las lesiones y la presencia de otros factores individuales, como la edad o el deseo de realizar un embarazo.
En general, las adhesiones de severidad leve o moderada pueden ser manejadas con éxito histeroscópicamente (a veces, asistidas por laparoscopia) por un cirujano muy experimentado. La obliteración completa de la cavidad uterina, la oclusión de las trompas de Falopio, la afectación del endometrio profundo o el traumatismo miometrial son afecciones que pueden requerir diferentes intervenciones quirúrgicas y / o terapias hormonales o, incluso, no pueden corregirse.
Debe considerarse, entonces, que las adherencias tienen una tendencia a reformarse, especialmente en los casos más graves del síndrome de Asherman.
Eliminación de adherencias.
El recubrimiento endometrial puede restaurarse mediante resección de adherencias ( adhesiolisis ), mediante histeroscopia u otros tipos de intervención .
Durante el tratamiento quirúrgico del síndrome de Asherman, se prevé el control laparoscópico de la cavidad uterina, así como una atención extrema en los gestos, para no crear nuevas cicatrices, agravar aún más la enfermedad o incluso causar una perforación del útero. La intervención implica el uso de micro-tijeras para eliminar las adherencias o el resectoscopio (un instrumento que, gracias al uso de energía eléctrica, permite cortar y coagular).
Prevención de las recaídas.
Al final de la intervención correctiva para el síndrome de Asherman, para evitar el contacto entre las paredes del útero en la fase inmediata de recuperación postoperatoria, se pueden utilizar varios métodos, como el uso de barreras y dispositivos intrauterinos (por ejemplo, Catéter de Foley, balón intrauterino, stent uterino, ácido hialurónico reticulado, etc.). Su posicionamiento requiere profilaxis antibiótica, para reducir el riesgo de posibles infecciones.
Los métodos farmacológicos utilizados para promover la proliferación endometrial incluyen, en cambio, terapia hormonal secuencial, con estrógeno seguido de un progestágeno y el uso de vasodilatadores . El objetivo de este tratamiento es estimular el crecimiento del endometrio y prevenir la reformación de la adhesión .
Otros médicos prefieren evitar las recaídas prescribiendo histeroscopias ambulatorias, semanalmente, para la identificación temprana de adherencias recurrentes (en otras palabras, eliminar cualquier lesión nueva que no esté comenzando a formarse).
Después de la cirugía, la recuperación correcta del síndrome de Asherman se controla con exámenes de ultrasonido regulares.
