generalidad
La estenosis mitral es un estrechamiento de la válvula mitral o mitral del corazón. Como resultado de este estrechamiento, la enfermedad compromete el flujo regular de sangre que pasa a través del orificio ubicado entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, controlado, de hecho, por la válvula mitral.
Qué es la estenosis mitral. Anatomía patológica y fisiopatología.
La estenosis mitral (del griego στενόω, restringir) es un estrechamiento de la válvula mitral, que compromete su actividad correcta. La válvula mitral está ubicada en el nivel del orificio que conecta la aurícula izquierda con el ventrículo izquierdo del corazón. Su función es regular el paso unidireccional de la sangre, rica en oxígeno, entre las dos cavidades cardíacas, durante las fases de diástole y sístole. En otras palabras, en el corazón de un individuo con estenosis mitral, la sangre se ve impedida en su paso desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.
Antes de examinar la apariencia y función de una válvula mitral afectada por estenosis, es decir, analizar, respectivamente, su anatomía patológica y su fisiopatología, es útil mencionar algunas características fundamentales de la válvula:
- El anillo de la válvula . Estructura circunferencial que delimita el orificio de la válvula.
- El orificio de la válvula es de 30 mm de diámetro y tiene una superficie de 4 cm2.
- Dos solapas, delantera y trasera. Se dice, por esta razón, que la válvula es bicúspide . Ambas aletas se insertan en el anillo de la válvula y miran hacia la cavidad ventricular. El colgajo anterior mira hacia el orificio aórtico; el colgajo posterior, por otra parte, mira hacia la pared del ventrículo izquierdo. Las aletas están compuestas de tejido conectivo, rico en fibras elásticas y colágeno.
- Los músculos papilares . Hay dos y son extensiones de la musculatura ventricular. Son rociados por las arterias coronarias y dan estabilidad a las cuerdas tendinosas.
- Cuerdas tendones . Se utilizan para unir las aletas de la válvula con los músculos papilares. Como las varillas de un paraguas evitan que gire hacia afuera en presencia de un viento fuerte, los cordones tendinosos evitan que la válvula sea empujada hacia el atrio durante la sístole ventricular.
La estenosis mitral resulta de una fusión de las comisuras. La fusión puede ser más o menos acentuada y transforma el orificio en una ranura. En los casos de estenosis no grave, o en una etapa temprana, las cúspides pueden aparecer solo engrosadas; viceversa, si la estenosis es grave, los colgajos se vuelven rígidos y se depositan sales de calcio (calcificación).
Cuanto más estrecho es el orificio, más grave es la estenosis:
- Estenosis mitral leve, si el área mide menos de 4 cm2 pero no menos de 2
- Estenosis mitral moderada, si la superficie está entre 2 y 1 cm2.
- Estenosis mitral grave, si la superficie es inferior a un cm2.
Cuando se obstruye el flujo normal de sangre a través de la válvula mitral, la sangre tiende a acumularse en el atrio, es decir, la primera cavidad por la que pasa cuando llega al corazón. Es sangre rica en oxígeno de los pulmones. El efecto de esta parada forzada se traduce en un aumento de la presión dentro de la aurícula y, en general, de todo lo que queda por delante de la oclusión, incluidos los pulmones (a continuación se presenta la hipertensión auricular y pulmonar). La situación refleja lo que le sucede a una represa que acumula agua implacablemente y no puede descargarla. Desde un punto de vista anatómico, el aumento de la presión provoca una hipertrofia de las paredes de la aurícula izquierda. La hipertrofia consiste en un aumento en el volumen celular. En este caso, se debe al mayor esfuerzo que hacen las células para empujar la sangre a través de un orificio estrecho.
La acumulación de sangre en el atrio, debido a la reducción del flujo a través de la válvula y el consiguiente aumento de la presión, genera un cambio adicional: la presión ventricular, de hecho, es más baja de lo normal. Esta presión es fundamental en la fase de la sístole ventricular, es decir, cuando el corazón se contrae para empujar la sangre hacia los sistemas vasculares. Si se reduce, el rango y el flujo de sangre a través de la aorta también se reducen. Así, durante una estenosis mitral, ocurren los siguientes eventos consecuentes:
- El orificio de la válvula mitral está restringido.
- La sangre se ve obligada a detenerse en la aurícula izquierda.
- Aumento de la presión auricular y pulmonar.
- Las paredes del atrio se vuelven hipertróficas.
- La presión ventricular se reduce en comparación con la normal, ya que la sangre llega al ventrículo con más dificultad.
- El rango de sangre, causado por la sístole ventricular, está comprometido.
- El flujo de sangre a través de la aorta se reduce.
Finalmente, otros dos aspectos anatómicos típicos de la estenosis mitral se refieren al ventrículo izquierdo y los pulmones. El ventrículo izquierdo se deforma como resultado de una adaptación previa de las cuerdas tendinosas y los músculos papilares. Esta adaptación está creada para la oclusión valvular.
En los pulmones, en cambio, se crean áreas de edema, debido al estancamiento de la sangre en el atrio y al aumento de la presión que produce en todos los sistemas vasculares aguas arriba, sobre todo en el sistema capilar pulmonar ( hipertensión pulmonar ).
Causas de la estenosis mitral
La principal causa de la estenosis mitral se debe a enfermedades reumáticas .
El origen reumático de la enfermedad cardíaca se debe a una infección bacteriana (estreptocócica) de las vías respiratorias. Como regla general, como resultado de una infección, el cuerpo humano responde con una producción de anticuerpos, que eliminan las bacterias, sin complicaciones. En algunos sujetos, sin embargo, las defensas de anticuerpos producidas contra el estreptococo también reconocen las células valvulares como extrañas y las atacan. Por lo tanto, se crea un estado inflamatorio, que conduce a la deformación de la válvula mitral. Este último se engrosa y con las cúspides se fusionan.
Otras causas de la estenosis mitral son:
- Degeneración senil, debido a la progresiva deposición de sales de calcio (calcificación) en las valvas valvulares. La calcificación crea rigidez tisular. Es un evento que nos lleva a la 5ª-6ª década de la vida.
- Problemas cardíacos congénitos. Desde su nacimiento, algunos elementos estructurales de la válvula están deformados.
- Infecciones valvulares por endocarditis. Una endocarditis es una infección bacteriana típica de las cavidades internas del corazón.
Síntomas y signos
Cuando la estenosis mitral es leve, el individuo afectado no tiene síntomas o problemas particulares.
Cuando, en cambio, la estenosis empeora, aparecen los primeros síntomas, relacionados con los aspectos fisiopatológicos descritos anteriormente: sobre todo, prevalece el aumento de la presión en la aurícula izquierda y en los compartimentos situados hacia arriba, incluido el pulmón. Por lo tanto, los principales síntomas son:
- Hipertensión auricular y pulmonar.
- Disnea de estrés.
- Fibrilación auricular.
- Infecciones respiratorias.
- Hemoptisis.
- Debilidad orgánica, definida como adinamia.
- Dolor en el pecho, debido a la angina de pecho.
La disnea del ejercicio consiste en dificultad para respirar. En el caso específico, surge como resultado de la reducción del flujo sanguíneo al ventrículo izquierdo y, posteriormente, a la aorta. El corazón lucha por bombear sangre a través de la válvula mitral ocluida y la respuesta del organismo a la deficiencia de oxígeno resultante es aumentar el número de respiraciones; Actos de respiración que comprometen cada vez más al corazón. Además, como el flujo circulatorio se obstruye en el nivel de la aurícula izquierda, la acumulación de sangre se produce en todos los distritos aguas arriba, incluidas las venas pulmonares y los pulmones. Este estancamiento tiene consecuencias graves: aumento de la presión pulmonar ( hipertensión pulmonar), compresión del tracto respiratorio y, en casos graves, la fuga de líquidos desde los vasos hasta los alvéolos. Esta última condición es el preludio del edema pulmonar: en estas condiciones, el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre los alvéolos y la sangre se ve comprometido.
La fibrilación auricular es una arritmia cardíaca, que es una alteración del ritmo cardíaco normal. Se debe a un trastorno del impulso nervioso que proviene del nódulo sinusal auricular. Da lugar a contracciones auriculares fragmentarias e ineficaces desde el punto de vista hemodinámico (es decir, no garantizan un flujo sanguíneo adecuado). De hecho, la aurícula izquierda funciona mal y el flujo de sangre, que fluye hacia el ventrículo subyacente, es más bajo que el rango normal. El resultado es que la contracción ventricular, que sirve para empujar la sangre hacia la aorta, es insuficiente para satisfacer las demandas de oxígeno del cuerpo. Ante esta situación, el individuo afectado por la fibrilación auricular aumenta la respiración, muestra palpitaciones, irregularidad de la muñeca y, en algunos casos, desmayos debido a la falta de aire. La imagen puede degenerar aún más: la desaceleración del flujo sanguíneo y la acumulación de sangre en los sistemas vasculares, especialmente si se asocia con una coagulación alterada, dan lugar a la formación de trombos (masas sólidas, no móviles, compuestas de plaquetas) en el interior de los jarrones. Los trombos pueden romperse y liberar partículas, llamadas émbolos, que, al viajar a través del sistema vascular, pueden llegar al cerebro o al corazón. En estos lugares, se convierten en un obstáculo para la pulverización y la oxigenación normales del cerebro o los tejidos cardíacos, lo que provoca el llamado ictus isquémico (cerebral o cardíaco). En el caso del corazón, también se habla de un ataque al corazón .
Las infecciones respiratorias o torácicas se deben a un edema pulmonar.
Emoftoe es el llamado esputo sanguíneo, debido a la ruptura de las vénulas bronquiales, hacia los pulmones. También en este caso, el edema pulmonar es la causa desencadenante.
El dolor en el pecho, debido a la angina de pecho, es un evento raro. La angina de pecho se debe a una hipertrofia auricular izquierda, es decir, a la aurícula izquierda. De hecho, el miocardio hipertrófico necesita más oxígeno, pero esta solicitud puede no estar adecuadamente respaldada por el implante coronario. Por lo tanto, no se trata de una oclusión de los vasos coronarios, sino de un desequilibrio entre el consumo y el suministro de oxígeno a los tejidos.
Los signos físicos más característicos, sin embargo, son:
- Facies mitral.
- Primer y segundo tono, o snap, de apertura mitral.
- Aliento diastólico.
La cara mitral se manifiesta con cianosis de la cara, especialmente de los labios.
El chasquido de la abertura mitral es un ruido o tono, debido al movimiento brusco de la válvula en el momento de la contracción ventricular del corazón. Es la consecuencia de presiones anormales en las cavidades auricular y ventricular izquierda, así como de la morfología alterada de las cúspides valvulares. Este ruido se atenúa cuando la válvula mitral tiene calcificaciones típicas de la vejez en las aletas.
El soplo diastólico se siente cuando la válvula mitral está abierta, en la diástole o en la fase presistólica.
diagnóstico
La estenosis mitral se puede detectar mediante las siguientes pruebas de diagnóstico:
- Estetoscopia.
- Electrocardiograma (ECG).
- La ecocardiografía.
- Radiografía torácica.
- Cateterización cardíaca.
Estetoscopia La detección de un soplo diastólico y presistólico puede ser una pista para diagnosticar una estenosis mitral. El ruido de un soplo diastólico es producido por el paso de la sangre a través de la válvula mitral estenótica. Se percibe en la fase diastólica, ya que es en este momento que las válvulas atrioventriculares están abiertas y el atrio aún no se ha contraído. La zona de detección se encuentra en el quinto espacio intercostal, es decir, que coincide con la posición de la válvula mitral.
ECG . Al medir la actividad eléctrica del corazón, el ECG muestra hipertrofia, sobrecarga de la aurícula izquierda y fibrilación auricular, todo debido a la oclusión de la válvula. El diagnóstico por ECG da una idea del grado de severidad de la estenosis mitral: si el resultado es comparable al de un individuo sano, significa que la estenosis no es grave; viceversa, el examen muestra las tres irregularidades mencionadas.
Ecocardiografía . Aprovechando la emisión de ultrasonidos, esta herramienta de diagnóstico muestra, de forma no invasiva, los elementos fundamentales del corazón: atrios, ventrículos, válvulas y estructuras circundantes. Desde la ecocardiografía, el médico puede detectar:
- Calcificaciones o lesiones reumáticas de los elementos que componen la válvula mitral.
- Anormalidades del movimiento de las cúspides.
- Aumento del tamaño de la aurícula izquierda.
- Posible presencia de trombos en la aurícula izquierda.
- Velocidad máxima de flujo, utilizando Doppler. A partir de esta medición, se pueden obtener los valores de presión entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo.
Radiografía de tórax . Es útil observar la situación a nivel de los pulmones, verificando si hay edema presente o no. Además, permite ver el aumento de los volúmenes de los vasos aguas arriba de la estenosis valvular, debido a la hipertrofia y al estancamiento de la sangre.
Cateterización cardíaca . Es una técnica hemodinámica invasiva. Los propósitos de este examen son los siguientes:
- Confirmar el diagnóstico clínico
- Evaluar las alteraciones hemodinámicas, es decir, el flujo sanguíneo en los vasos y las cavidades cardíacas, en términos cuantitativos.
- Defina con confianza si puede intervenir quirúrgicamente.
- Evaluar la presencia de otras enfermedades cardíacas.
terapia
La terapia depende de qué tan severa sea la estenosis. Una estenosis de forma leve y asintomática, es decir, que no presenta síntomas, requiere medidas simples para evitar el empeoramiento:
- Vigilancia clinica
- Reglas higiénicas generales para prevenir infecciones bacterianas, como la endocarditis.
Si, en cambio, la estenosis, aunque leve, presenta síntomas, se requiere la administración de algunos medicamentos:
- Betabloqueadores digitales, antiarrítmicos, en caso de fibrilación auricular al inicio.
- Diuréticos, para reducir la hipertensión pulmonar.
- Anticoagulantes, para prevenir la formación de trombos y émbolos por fibrilación auricular crónica.
- Antibióticos, si se encuentra la presencia de una endocarditis, es decir, una infección bacteriana que afecta a las cavidades internas del corazón. En este sentido, es una buena práctica recomendar una cuidadosa higiene bucal y dental, para evitar la predisposición a las infecciones bacterianas.
Sin embargo, el enfoque terapéutico es diferente para los individuos con estenosis mitral moderada o grave. En este caso, se requiere cirugía. En particular, si el paciente, después de las pruebas de diagnóstico apropiadas, presenta hipertensión y edema pulmonar, la intervención se convierte en una prioridad.
Las posibles operaciones quirúrgicas son:
- Comisotomía mitral . La comisurotomía consiste en la separación de los colgajos de la válvula, que se fusionan después de una enfermedad reumática que causa una estenosis. Es una incisión real de la soldadura artificial creada. Se puede realizar por medio de un catéter con balón, en este caso se llama comisurotomía percutánea, o después de una toracotomía (comisurotomía a corazón abierto). No es un enfoque válido para pacientes que tienen calcificaciones en las cúspides.
- Sustitución de la válvula por una prótesis . Es la intervención más implementada para las válvulas de aquellos individuos que sufren serias anomalías anatómicas. Se realiza una toracotomía y el paciente se coloca en circulación extracorpórea (CEC). La circulación extracorpórea se logra a través de un dispositivo biomédico que consiste en crear una vía cardio-pulmonar que reemplaza a la natural. De esta manera, al paciente se le garantiza una circulación de sangre artificial y temporal que le permite a los cirujanos detener el flujo de sangre en el corazón, desviándolo hacia otro camino igualmente efectivo; al mismo tiempo, permite operar libremente en el aparato de la válvula. Las prótesis pueden ser mecánicas o biológicas.
- Valvuloplastia . La estenosis se reduce con el uso de catéteres de balón, ajustando así la presión auricular alterada y asegurando un mejor flujo sanguíneo. Está indicado si se comprueba una estenosis mitral debida a calcificaciones y colgajos rígidos. Se realiza de forma similar a una angioplastia.
- Reparación de la válvula mitral . Es un enfoque indicado para la estenosis debido a una modificación o ruptura de los cordones tendinosos, que son reemplazados por el cirujano cardíaco. Es una solución válida incluso en caso de anomalías en el anillo de la válvula. También en este caso, los pacientes se colocan en circulación extracorpórea. Este método no es adecuado para casos de estenosis mitral con origen reumático.
