Indicaciones generales
Las opciones de tratamiento de la leucemia dependen del tipo de enfermedad, su etapa, el estado general de salud del paciente y su edad en el momento del diagnóstico.
La leucemia mieloide crónica fue la primera forma de tumor para la que se introdujo un fármaco específico (mesilato de imatinib), activo contra las células leucémicas con el cromosoma Filadelfia. Este eficaz inhibidor de la tirosina quinasa ha sido el progenitor de una nueva estrategia de tratamiento, incluso si a lo largo de los años se ha entendido cómo los clones de tumores pueden desarrollar una forma de resistencia a su acción farmacológica después de una mutación genética. Actualmente, la investigación está experimentando con inhibidores de la tirosina quinasa alternativos, capaces de intervenir en casos en los que el mesilato de imatinib pierde su eficacia. Las terapias biológicas (por ejemplo, el interferón) explotan el componente inmunológico natural del cuerpo para reconocer y destruir células alteradas o indeseables. Finalmente, la radioterapia permite el uso de rayos de alta energía para dañar las células leucémicas y detener su crecimiento.
Trasplante de células madre y médula ósea.
En los casos recurrentes o cuando los tratamientos estándar no prometen un buen pronóstico, podemos pensar en alternativas terapéuticas más agresivas, como el trasplante autógeno o alogénico de células madre .
Prólogo : las fuentes de células madre están representadas por la médula ósea, la sangre periférica y el cordón umbilical. Se puede distinguir entre el trasplante:
- Autólogo : el paciente se entrega células madre.
- médula ósea del paciente;
- Sangre periférica (movilización).
- Alogénico : las células madre provienen de un donante.
- médula ósea donante;
- Sangre periférica (movilización):
- cordón umbilical (sangre del cordón umbilical).
Un trasplante de células madre es un procedimiento que tiene como objetivo reemplazar la médula ósea alterada con una herencia de células sanas, obtenida de un donante o del propio paciente, capaz de reponer el sistema hematopoyético e inmune del receptor.
Antes de un trasplante de células madre, el paciente se somete a altas dosis de quimioterapia o radioterapia para reducir el residuo neoplásico y destruir la médula ósea enferma (terapia mieloablativa). Posteriormente, el órgano hematopoyético, en la condición de aplasia medular, debe ser reconstruido, mediante:
- Trasplante de células madre : las células se toman de la sangre periférica (mediante movilización con terapia de citostato en dosis altas) del propio paciente o se recolectan con un donante compatible y, posteriormente, se reinfunden en el sujeto leucémico mediante una transfusión de sangre. La suspensión de células madre ayudará a reconstruir la médula ósea.
- Trasplante de médula ósea : las células se toman directamente del órgano hematopoyético mediante aspiración con aguja.
Se pueden distinguir dos formas diferentes de trasplante:
- Trasplante autólogo : al paciente, antes de la quimioterapia de dosis alta, se toman células madre o una muestra de médula ósea, que se conservan crioconservadas.
- Trasplante alogénico : el sujeto recibe células madre o médula ósea de un donante adecuado o parcialmente histocompatible (ejemplo: hermano HLA idéntico, miembro de la familia haploidénica o donante HLA no familiar idéntico).
En el caso del trasplante alogénico, las células madre trasplantadas, los linfocitos T y NK del donante pueden reaccionar contra cualquier clón leucémico residual (efecto antitumoral inmunomediado, llamado " Injerto Versus Leucemia "), así como permitir la reconstitución inmunológica. También por esta razón, el trasplante alogénico, a diferencia del autólogo, parece ser potencialmente curativo, especialmente si el tratamiento se produce antes de que los pacientes hayan registrado resistencia a la quimioterapia.
Transplante de medula osea
Justificación para el trasplante de médula ósea : en la fase preparatoria inicial, conocida como el "régimen de acondicionamiento", se administra una terapia antitumoral citostática supra-máxima. Esta intervención tiene como objetivo reducir el residuo neoplásico e inducir aplasia prolongada o irreversible (insuficiencia medular). En la siguiente fase, la inyección de células madre (transfusión) permitirá la recuperación de la función medular.
El acondicionamiento (fase preparatoria para el trasplante) tiene el doble propósito de:
- reducir al máximo las células patológicas restantes (erradicar la patología)
- en el trasplante alogénico de médula ósea, "prepare" el injerto de células madre del donante dentro de la cavidad medular del receptor e induzca una inmunosupresión profunda para evitar el rechazo.
A las 24-48 horas desde el final del acondicionamiento, pasamos a la fase de trasplante real. Las células sanas, previamente recolectadas y crioconservadas, se infunden (o "reinfunden" si es un trasplante autólogo) por vía intravenosa. Gracias a los mecanismos de reconocimiento mediados por moléculas específicas, las células infundidas son capaces de encontrar su camino hasta la médula ósea sola. Durante la fase posterior de " injerto hematopoyético ", las células madre pueden asentarse en el microentorno medular y comenzar la recuperación de la hematopoyesis, con el ascenso del recuento de leucocitos, plaquetas y hemoglobina después de 15-30 días.
Movilización de células madre hematopoyéticas.
Los progenitores hematopoyéticos que circulan en la sangre periférica pueden recolectarse mediante leucoféresis (un procedimiento que permite recolectar células madre hemopoyéticas de la sangre periférica), luego crioconservarse y luego trasplantarse para reconstituir el sistema hematopoyético de pacientes neoplásicos que se encuentran en la fase de acondicionamiento previa (antes del trasplante)., los pacientes se tratan con dosis de quimioterapia o radioterapia potencialmente curativas (pero mieloablativas).
Ventajas del procedimiento en comparación con el trasplante de médula ósea:
- evita la anestesia general;
- recoge las células madre incluso en caso de radioterapia previa en la pelvis;
- Enraizamiento más rápido después de la infusión;
- Reducción de la toxicidad infecciosa y hemorrágica relacionada con la citopenia después del acondicionamiento.
Por lo tanto, el trasplante de células madre hematopoyéticas se identifica con la curación. El logro de esta condición depende a su vez de la realización de los siguientes objetivos principales:
- La desaparición total del compartimento totipotente de células madre: se obtiene sometiendo al paciente a una terapia citostática de liberación (quimioterapia o radioterapia) en la fase previa al trasplante ( fase de acondicionamiento ).
- Para el injerto hematopoyético de células madre reinfundidas, es esencial superar la reacción del trasplante, mediada por células inmunocompetentes : del paciente, responsable del rechazo (una complicación grave en la que el organismo rechaza las células trasplantadas);
- del donante, responsable de la enfermedad de injerto contra huésped ( enfermedad de injerto contra huésped, GVHD), en la cual las células infundidas rechazan el organismo en el que se han trasplantado.
El trasplante de células madre o médula ósea es una opción terapéutica que se tiene en cuenta especialmente para pacientes jóvenes, ya que requiere buenas condiciones generales e implica un procedimiento intensivo y una hospitalización prolongada. Hoy, sin embargo, si las condiciones lo permiten, los trasplantes de células madre también pueden realizarse en sujetos de mayor edad, adaptando el procedimiento al caso clínico específico de leucemia (por ejemplo, el uso de dosis más bajas de quimioterapia para lograr la mieloabación).
