Neuralgia del trigémino - terapia y tratamiento

generalidad

La neuralgia del trigémino es un trastorno neuropático que se manifiesta con dolor facial intenso. Un ataque de neuralgia del trigémino puede ocurrir sin previo aviso y ser activado estimulando áreas específicas de la cara, incluso en el curso de simples acciones diarias, como cepillarse los dientes, hablar o masticar. El dolor dura desde unos pocos segundos hasta varios minutos y afecta a una o más ramas del nervio trigémino (también llamado quinto nervio craneal). La neuralgia del trigémino se diagnostica con anamnesis, examen objetivo y técnicas de imagen. Estos a menudo son útiles para excluir otras causas de dolor facial (cáncer, aneurisma, esclerosis múltiple, etc.), afecciones que deben tratarse y tratarse adecuadamente. La neuralgia del trigémino es una enfermedad crónica (a largo plazo); si no se trata, a menudo tiende a empeorar con el tiempo, con ataques seguidos por períodos más cortos de remisión. Aunque la neuralgia del trigémino no es actualmente curable, existen varios tratamientos que pueden aliviar el dolor de manera efectiva.

Las opciones de tratamiento para la neuralgia del trigémino incluyen:

Terapia farmacológica ;
Terapia quirurgica ;
Enfoques complementarios .

El primer enfoque consiste en la terapia farmacológica. En muchos casos, se recetan medicamentos anticonvulsivos y antidepresivos, ya que a menudo demuestran ser capaces de mejorar el dolor neuropático. Sin embargo, la terapia con medicamentos solo proporciona alivio temporal con el tiempo y algunos pacientes pueden volverse refractarios a los medicamentos. Si la neuralgia del trigémino es grave, o si el medicamento no es eficaz o causa efectos secundarios desagradables, se puede considerar la opción de la cirugía. El propósito de la neurocirugía es eliminar las causas que desencadenan la neuralgia, actuando sobre los vasos sanguíneos que comprimen el nervio trigémino o sobre las células nerviosas responsables del dolor. La investigación muestra que la cirugía proporciona un alivio sintomático efectivo a largo plazo, tanto que en el 70-90% de los casos tratados es poco probable que la neuralgia del trigémino se repita. Esta última posibilidad depende principalmente del tipo de cirugía utilizada. Además, dado que este es siempre un tratamiento invasivo, los posibles efectos secundarios, como la pérdida de audición o el adormecimiento de la cara, también deben considerarse antes de adoptar esta solución. Si la neuralgia del trigémino es secundaria, luego determinada por otras causas, como la esclerosis múltiple o un tumor, el médico tratará la afección básica.

drogas

Los medicamentos pueden aliviar temporalmente los síntomas de la neuralgia del trigémino al disminuir o bloquear las señales de dolor enviadas al cerebro. La terapia de primera línea consiste en la prescripción de anticonvulsivos (normalmente utilizados para tratar la epilepsia), que actúan principalmente al disminuir los impulsos eléctricos que cruzan el nervio trigémino. La carbamazepina suele ser el fármaco anticonvulsivo de primera elección. Este medicamento es eficaz para tratar la neuralgia del trigémino, ya que reduce los síntomas dolorosos. Sin embargo, la carbamazepina puede causar varios efectos secundarios y reacciones tóxicas, lo que puede dificultar el manejo de la neuralgia del trigémino en algunos pacientes. También por esta razón, los anticonvulsivos deben tomarse bajo estricta supervisión médica. Si la carbamazepina disminuye su eficacia, el médico puede aumentar la dosis o cambiar el protocolo terapéutico.

Los posibles efectos secundarios de la carbamazepina se describen a continuación:

Efectos secundarios muy frecuentes.

Efectos secundarios menos comunes

Efectos secundarios poco frecuentes.

Náuseas y / o vómitos;

mareos;

Sentirse enfermo y cansado;

Leucopenia (reducción en el número de glóbulos blancos);

Alteración de los niveles de enzimas hepáticas.

Mayor riesgo de moretones o sangrado;

Aumento de peso y retención de líquidos;

confusión;

Dolor de cabeza

Trastornos de la visión (visión borrosa o doble);

Boca seca

Movimientos involuntarios (ejemplo: temblores);

Movimientos oculares anormales;

diarrea;

El estreñimiento.

Si el paciente no tolera la carbamazepina, se pueden recetar otros medicamentos anticonvulsivos (oxcarbazepina, clonazepam y gabapentina). Sin embargo, en general, los anticonvulsivos utilizados para la neuralgia del trigémino pueden perder su efectividad con el tiempo, porque son efectivos solo para aliviar el dolor pero no actúan sobre la causa subyacente.

Tratamiento de segunda linea

Otros medicamentos incluyen algunos relajantes musculares como el baclofeno, que puede tomarse solo o en combinación con carbamazepina. Los efectos secundarios pueden incluir confusión, náuseas y somnolencia.
Las dosis bajas de algunos antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina o la nortriptilina, pueden ser efectivas en el tratamiento del dolor neuropático, pero su uso a menudo se limita al tratamiento de la depresión asociada con el dolor crónico.
Los analgésicos, como el paracetamol y los AINE, no son efectivos para tratar la neuralgia del trigémino (solo se pueden usar en casos muy leves).

Si el medicamento no alivia el dolor o produce efectos secundarios intolerables, se puede recomendar un tratamiento quirúrgico.

cirugía

Varios procedimientos neuroquirúrgicos están disponibles hoy para tratar la neuralgia del trigémino. La elección entre las distintas opciones se realiza en función del estado de salud del paciente y su historial clínico, considerando intervenciones quirúrgicas previas, la posible presencia de esclerosis múltiple y el área de afectación del nervio trigémino.

En particular, la cirugía puede recomendarse para la neuralgia del trigémino si:

El paciente se queja de dolor severo en la cara y espasmos musculares fuertes, a pesar de la terapia con medicamentos en curso;
Cualquiera de los sentidos corporales está influenciado por la neuralgia;
Los anticonvulsivos ya no son efectivos para controlar el dolor;
La terapia convencional ha conducido a la aparición de efectos secundarios graves;
El paciente es menor de 40 años.

El objetivo de la cirugía aplicada a la neuralgia es corregir la posición o estructura del vaso sanguíneo que comprime el trigémino y lo daña, causando un mal funcionamiento en la transmisión de señales.

Las opciones quirúrgicas para la neuralgia del trigémino son:

Descompresión microvascular;
Tratamientos ablativos.

Algunos procedimientos se realizan de forma ambulatoria, mientras que otros pueden requerir una operación más compleja que requiere anestesia general. Después de la mayoría de estos procedimientos quirúrgicos, es común la aparición de cierto grado de adormecimiento en la cara, que puede ser temporal o permanente. El dolor puede volver después de meses o años, a pesar del éxito inicial de la terapia. Dependiendo del procedimiento, también son posibles otros riesgos quirúrgicos que incluyen pérdida de audición, problemas de equilibrio, infecciones y accidentes cerebrovasculares.

Descompresión microvascular

La descompresión microvascular es el procedimiento quirúrgico más invasivo para tratar la neuralgia del trigémino, pero también es el que ofrece la menor posibilidad de que el dolor regrese. Este procedimiento ayuda a aliviar la presión que los vasos sanguíneos ejercen sobre el nervio trigémino.

La operación se realiza bajo anestesia general y requiere una incisión detrás de la oreja, en el lado de la cabeza donde se manifiesta el dolor. A través de un pequeño orificio hecho en el cráneo (craneotomía), el cirujano retira los vasos sanguíneos que presionan el trigémino y coloca un espaciador suave entre las estructuras. Durante la cirugía de descompresión microvascular, el cirujano también puede extirpar una parte del vaso en contacto con el nervio trigémino o cortar una parte del nervio (neurectomía).

Para muchas personas, la descompresión microvascular puede eliminar o reducir con éxito el dolor y, entre todas las intervenciones disponibles, parece proporcionar el resultado más duradero. Se ha visto, por ejemplo, que en más del 70% de las personas operadas, el alivio del dolor todavía estaba presente después de 10 años de la cirugía. Sin embargo, este tipo de cirugía presenta algunos riesgos (inusuales y, a menudo, temporales), que incluyen pérdida de audición (en menos del 3% de los casos), pérdida de sensibilidad en la cara y trastornos de la visión. Muy raramente, este tipo de cirugía puede causar apoplejía, hidrocefalia, meningitis o incluso la muerte.

Radiocirugía estereotáctica

La radiocirugía estereotáctica utiliza un haz de radiación concentrado altamente centrado en la rama del trigémino para tratar de reducir o eliminar las señales de dolor que viajan a lo largo del curso del nervio.

Este protocolo provoca la formación lenta de una lesión del trigémino, que interrumpe la transmisión de señales dolorosas al cerebro. Los resultados de este procedimiento se obtienen gradualmente y pueden demorar hasta dos meses para producir su máximo efecto. La radiocirugía estereotáctica no requiere anestesia ni incisiones. Los pacientes generalmente pueden abandonar el hospital el mismo día o después de la cirugía. El procedimiento es efectivo y seguro: muchos pacientes tienen una resolución inmediata del dolor facial. Si los síntomas persisten, puede repetir el procedimiento. La radiocirugía estereotáctica puede causar adormecimiento en la cara; Las complicaciones poco frecuentes incluyen pérdida del gusto, trastornos visuales y pérdida de la audición.

Otros posibles procedimientos.

La rizotomía se puede usar para tratar la neuralgia del trigémino e implica la destrucción de las fibras nerviosas seleccionadas para detener el dolor.

Hay varias formas de rizotomía disponibles para el tratamiento de la neuralgia del trigémino:

Inyección de glicerol: es un procedimiento ambulatorio en el que el paciente es sedado por vía intravenosa. El médico inserta una aguja fina al nivel de la mejilla, cerca de la boca, que se guía hacia el ganglio trigémino, en la base del cráneo (donde se reúnen las tres ramas del nervio trigémino). El médico guía la aguja hacia la cisterna trigeminal, una pequeña bolsa de líquido cefalorraquídeo que rodea el nervio y parte de su raíz. Los médicos inyectan una pequeña cantidad de glicerol estéril, que daña el nervio trigémino y bloquea las señales de dolor. Este procedimiento alivia temporalmente el dolor durante aproximadamente 6-12 meses.
Compresión con balón. El procedimiento se realiza bajo anestesia general. El cirujano inserta una aguja hueca (cánula) a través de la cara del paciente, que se guía a lo largo de una rama del nervio trigémino. Un catéter delgado y flexible, con un globo colocado en el extremo, se pasa a través de la cánula y se infla con suficiente presión para dañar el nervio trigémino y bloquear las señales de dolor. Después de 1 minuto, el globo se desinfla y se retira, junto con el catéter y la cánula. El daño creado por el globo controla con éxito el dolor en la mayoría de las personas, al menos durante un período de tiempo, sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar una experiencia de debilidad temporal o permanente en los músculos masticadores.
Termorotomía trigeminal por radiofrecuencia. La estimulación eléctrica se utiliza para dañar selectivamente las terminaciones nerviosas asociadas con el dolor. El paciente está anestesiado y se pasa una aguja hueca por la mejilla hasta el ganglio trigémino. Una vez que la aguja está en su lugar, el paciente se despierta con sedación y se envía una ligera corriente eléctrica a través de la punta del electrodo. Esta estimulación provoca un cosquilleo en el área donde típicamente se presenta el dolor. El paciente es nuevamente sedado y la parte del nervio involucrado se calienta gradualmente con un electrodo, hasta que daña las fibras nerviosas. Si el dolor no se elimina, el médico puede crear más lesiones. La termorotomía trigeminal por radiofrecuencia generalmente produce un cierto adormecimiento facial temporal después del procedimiento.

Las investigaciones han demostrado que aproximadamente el 90% de las personas obtendrán un alivio inmediato del dolor después de la termorotomía trigeminal por radiofrecuencia, inyección de glicerol o compresión con balón. Sin embargo, el 50% de los pacientes puede perder permanentemente su sensibilidad en el área bajo tratamiento. Otras complicaciones pueden incluir visión borrosa o doble, problemas de masticación, disestesia (entumecimiento molesto) y muy raramente anestesia dolorosa. Las ventajas de la cirugía siempre deben sopesarse cuidadosamente contra los riesgos. Aunque una gran proporción de pacientes con neuralgia del trigémino reportan alivio del dolor después de la cirugía, no hay garantía de que la cirugía pueda resolver la enfermedad de forma permanente.

Terapias complementarias

Algunos pacientes eligen controlar la neuralgia del trigémino utilizando técnicas complementarias, generalmente en combinación con un tratamiento farmacológico. Las terapias alternativas para la neuralgia del trigémino ofrecen diversos grados de éxito e incluyen acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica, meditación y otras técnicas de relajación. Hasta el momento, se han realizado pocos estudios clínicos sobre la eficacia de estos tratamientos alternativos, por lo que todavía no hay pruebas que apoyen su uso para la neuralgia del trigémino.

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