generalidad
El coma irreversible es un estado de profunda inconsciencia, caracterizado por la detención definitiva de todas las funciones del cerebro y del tronco cerebral ( muerte cerebral ).
Desafortunadamente, el paciente no está despierto, pero puede mantenerse "artificialmente" vivo.
Las investigaciones diagnósticas muestran, de hecho, que la sangre ya no fluye al cerebro, aunque sigue habiendo una actividad cardíaca.
Las causas más frecuentes de coma irreversible son:
- Paro cardiocirculatorio prolongado (debido a la falta de oxígeno en los tejidos, shock hemorrágico, intoxicación, etc.);
- Traumas en la cabeza ;
- Golpes serios
El coma irreversible implica la pérdida de funciones vegetativas, que es evidente por la ausencia de respuesta a tensiones externas fuertes, como dolor (nociceptivo) o acústico, dolores, la incapacidad de respirar de forma independiente, la caída de la presión arterial y la disminución. de la temperatura corporal ( hipotermia ).
La detención definitiva de la actividad cerebral se evidencia mediante dos electroencefalogramas planos (EEG) a muchas horas de distancia entre sí. Esta condición corresponde a todos los efectos sobre la muerte del paciente. Por razones legales, el diagnóstico de coma irreversible proporciona una observación cuidadosa de varias horas por parte de un comité de médicos especialistas, que utilizan todos los datos clínicos y el apoyo instrumental, para aclarar cualquier duda mínima y teórica.
Una vez que los médicos han decretado esta situación, por lo tanto, no hay posibilidad de despertar al paciente. En este caso, se puede considerar la donación de órganos .
¿Qué
El coma irreversible es un estado de muerte cerebral (o muerte encefálica) con actividad cardíaca persistente. Esta condición coincide con la última etapa (o grado), más grave y profunda que el coma; por esta razón, el coma irreversible también se conoce como " coma de cuarto grado " o " coma en etapa 4 ".
¿Sabías que ...
El coma, entendido como una condición general de inconsciencia profunda y duradera, no es un signo de muerte cerebral, es decir, de un cese irreversible de todas las funciones del cerebro, pero puede evolucionar en esta condición.
El coma irreversible corresponde al estado más profundo del coma y se caracteriza por la desaparición completa de signos de actividad cerebral, falta de reflejos y respiración no autónoma . El individuo no tiene conciencia de sí mismo o del entorno que lo rodea y de los estímulos que provienen de él. En esta condición patológica, sin embargo, el latido del corazón continúa persistiendo.
El coma irreversible es, por lo tanto, una situación algo artificial: el paciente necesita respiración mecánica que, fuera de una terapia intensiva, no podría durar más de unos pocos minutos.
¿Cuáles son los grados de profundidad del coma?
Antes de profundizar las características del coma irreversible, es necesario resumir los diversos grados de profundidad del coma, para comprender mejor las diferentes alteraciones del estado de conciencia.
Dependiendo de las regiones encefálicas involucradas en una lesión, el coma se clasifica en 4 etapas de gravedad ; A cada uno de estos, corresponden características específicas que lo hacen manejable o no.
A estos diferentes grados, corresponde la profundidad del estado de inconsciencia, es decir:
- Coma de primer grado (o primera etapa) : es un coma menor. El sujeto parece estar en un estado de somnolencia: no puede permanecer vigilante, pero puede responder, aunque con dificultad, a estímulos verbales y dolorosos provenientes del exterior. El coma de primer grado es reversible;
- Coma de segundo grado (o segunda etapa) : es un estado más profundo que el anterior. El sujeto no responde a estímulos verbales, pero mantiene la capacidad de responder a estímulos dolorosos. Se pierden los reflejos pupilares y corneales, así como la capacidad de retener los esfínteres (hay, por lo tanto, una imagen de incontinencia). También en este caso, el coma es reversible, aunque los tiempos de despertar son más largos;
- Coma 3er grado (o tercera etapa) : es un coma profundo, en el que existe una ausencia total de respuesta a estímulos externos. El paciente puede experimentar: aumento de la temperatura corporal (hipertermia), aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia) y cambios significativos en la frecuencia respiratoria. El coma de tercer grado puede evolucionar hacia la muerte cerebral o ser reversible, incluso con consecuencias significativas;
- Cuarto grado (o cuarta etapa) Coma : es el estado más grave y profundo de inconsciencia; Corresponde a la condición de coma irreversible o muerte cerebral. Ningún paciente que cumpla con los criterios de este último grado del estado comatoso puede recuperarse.
causas
El coma irreversible es el resultado de una disfunción de los hemisferios cerebrales o de un daño a la formación reticular ascendente (también conocido como "sistema reticular activador ascendente", es un complejo de neuronas especializadas en el control del estado de vigilia y del ritmo circadiano, que se encuentra en el tronco cerebral). En otras palabras, esta condición depende de una alteración de las áreas dedicadas a mantener el estado de conciencia : el paciente en un coma irreversible no está alerta y no es consciente.
En el origen del coma irreversible puede haber varias causas, estructurales (por ejemplo, aumento de la presión intracraneal e isquemia cerebral) y no (como en el caso de trastornos tóxicos o desequilibrios metabólicos). Este estado también puede depender de la participación primitiva del cerebro (enfermedades neurológicas) o de una serie de enfermedades extracraneales (por ejemplo, problemas metabólicos, insuficiencia respiratoria, etc.).
Las causas más comunes de coma irreversible incluyen:
- Paro cardiocirculatorio prolongado, independientemente de su origen:
- No hay suministro de oxígeno a los tejidos;
- Intoxicación (abuso de alcohol, barbitúricos, opiáceos o narcolépticos);
- Infarto cerebral, cerebelar o cerebral;
- Shock hemorrágico.
- Traumatismo craneal :
- Conmoción cerebral
- Hemorragias intracraneales por impacto;
- Formación de hematomas cerebrales (extradurales, subdurales o intracerebrales).
- Golpes severos :
- Hemorragia cerebral
- Isquemia cerebral.
Además, el coma irreversible puede deberse a afecciones que producen efectos generalizados (como hipoglucemia, hipoxia, uremia y sobredosis) o focales (en casos poco frecuentes, una lesión focal hemisférica unilateral puede alterar la conciencia si el hemisferio contralateral ya está comprometido).
Otras causas de coma irreversible son:
- Infecciones y complicaciones de estos (por ejemplo, meningitis, encefalitis, absceso cerebral, etc.);
- Afecciones vasculares (p. Ej., Hemorragia subaracnoidea, encefalopatía, trombosis venosa y vasculitis);
- Tumores cerebrales;
- Cambios graves en la termorregulación (hipotermia o, por el contrario, hipertermia);
- Epilepsia (coma epiléptico);
- Enfermedades neurodegenerativas (Alzheimer, encefalitis límbica y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).
El coma irreversible también puede depender de causas metabólicas, tales como:
- Hiperglucemia (coma glucémico);
- Hipoxia cerebral (secundaria, por ejemplo, a la intoxicación por monóxido de carbono);
- Alteraciones del equilibrio ácido-base;
- Insuficiencia renal o hepática;
- Anomalías endocrinas (páncreas, tiroides, glándulas suprarrenales, hipófisis, etc.).
Síntomas y complicaciones
El coma irreversible, también llamado dépassé, es una pérdida prolongada de la conciencia, de la cual el sujeto no puede ser despertado. La muerte se produce debido al hecho de que la lesión cerebral es tan grave y extensa que causa insuficiencia cerebral y muerte.
El paciente se encuentra inmóvil con los ojos cerrados y se encuentra en un estado de falta de respuesta a una orden oa un fuerte estrés externo, se aplica cualquier estímulo (doloroso, luminoso o acústico).
El coma irreversible se manifiesta, de hecho, con la pérdida de funciones vegetativas ; esto implica:
- La incapacidad de respirar independientemente;
- La caída de la presión arterial;
- La disminución de la temperatura corporal (hipotermia).
En el coma irreversible, la circulación sanguínea se mantiene solo para mantener la vitalidad del órgano (u órganos) destinados a la extracción, con el consentimiento de los miembros de la familia.
Coma, muerte cerebral y estado vegetativo.
- El estado vegetativo es la pérdida de las funciones de los hemisferios cerebrales, por lo tanto de la conciencia y de la vida de relación, pero se acompaña de una autonomía aceptable de la respiración y de todas las funciones automáticas del organismo. A diferencia del estado vegetativo crónico, la cuarta etapa del coma es irreversible y se caracteriza por el cese de toda actividad cerebral ( insuficiencia cerebral ).
- La muerte encefálica no representa una evolución del coma, pero es un estado diferente e irreversible: indica que la persona ya no puede administrar de manera autónoma las funciones vitales.
diagnóstico
El coma irreversible es una condición muy compleja, cuya evaluación involucra varias disciplinas médicas, a saber: neurología, medicina interna, cardiología y medicina forense.
El diagnóstico de coma irreversible se basa en la evidencia de algunos signos clínicos, como:
- Ausencia del estado de vigilancia y conciencia (estado de coma);
- Ausencia de reflejo corneal (areflexia pupilar);
- Ausencia de respiración espontánea (apnea);
- Ausencia de reacciones a estímulos (ausencia de reflejos del tronco).
El médico debe determinar la ausencia de factores que puedan interferir con el cuadro clínico general, por lo tanto, debe verificar que el sujeto en coma no esté en hipotermia (disminución de la temperatura corporal por debajo del valor normal de 37 ° C) o víctima de Una intoxicación por sustancias o medicamentos que deprimen el sistema nervioso. Otras condiciones que deben excluirse, antes de declarar el coma irreversible, son la hipotensión sistémica y la presencia de enfermedades endocrinas-metabólicas concomitantes que pueden alterar el cuadro neurológico (coma hipoglucémico, encefalopatía hepática, etc.).
Ausencia de flujo sanguíneo cerebral.
En el caso de un coma irreversible, los diagnósticos por imágenes, como la tomografía axial computarizada (TC) y la resonancia magnética (IRM), muestran que la sangre ya no fluye al cerebro.
Ausencia de actividad eléctrica cerebral.
En el coma irreversible, el electroencefalograma permanece plano durante un tiempo prolongado, a pesar de la interrupción de la sedación.
Coma irreversible: escala de Glasgow
Para definir el nivel de conciencia, se usa una escala especial llamada Glasgow de Glasgow, basada en la evaluación de 3 parámetros:
- Respuesta verbal / Habilidad para expresarse;
- Habilidad para abrir los ojos;
- Respuesta motora.
Para cada uno de estos parámetros se proporciona una puntuación de 1 a 5. Por lo tanto, la suma puede caer en un rango entre 15 (valor que indica plena conciencia y vigilancia) y 3 (puntuación mínima, índice de coma profundo).
Iter a decretar muerte cerebral.
El procedimiento de diagnóstico para decretar el estado de coma irreversible está articulado y sujeto a directivas muy claras (Decreto del Ministerio de Salud de 11.04.2008, publicado en el Boletín Oficial No. 136).
El Departamento de Salud del Hospital, a solicitud del médico de sala o de la sala de emergencias que atiende al paciente, llama a una universidad compuesta por 3 médicos:
- Un neurólogo médico (o, alternativamente, una figura profesional experta en electroencefalografía, como neurofisiólogo o neurocirujano);
- Especialista en Anestesia y Reanimación ;
- Un médico forense (un anatomo-patólogo o un médico del Departamento de Salud), a quien se le asigna el papel de garante de la conducta adecuada del procedimiento.
Estos profesionales tienen la tarea de ver al paciente por un período total de 6 horas (adultos y niños mayores de 5 años), para determinar la presencia de 3 parámetros necesarios para declarar el estado de coma irreversible, es decir :
- Pérdida del estado de conciencia y vigilancia que se acompaña de la pérdida de los reflejos del tronco cerebral y la pérdida de la respiración autónoma;
- Ausencia de actividad cerebral, detectada por electroencefalograma (EEG);
- Ausencia de flujo sanguíneo cerebral, encontrada a través de la ejecución de angio-TC del cráneo, angiografía cerebral, escintigrafía cerebral o doppler transcraneal.
El panel de médicos convocados tiene la obligación de realizar dos mediciones de los parámetros descritos, una al comienzo de las 6 horas de observación y otra al final.
Si se cumplen estos criterios, existe la validación doblemente confirmada y legalmente válida del diagnóstico de muerte cerebral.
¡Atención! El diagnóstico de coma irreversible permite interrumpir los servicios de salud a una persona. Es necesario prestar la máxima atención para no confundir el procedimiento procesal destinado a decretar el estado de coma irreversible con la eutanasia . En el coma de cuarto grado, no hay manera de restaurar las funciones cerebrales irreversiblemente comprometidas, una condición que decreta la muerte misma.
tratamiento
Como sugiere el término "irreversible", la recuperación no es posible desde la última etapa del coma y, desafortunadamente, no hay intervenciones útiles para restaurar las funciones vitales. En otras palabras, el diagnóstico de coma irreversible es equivalente a la muerte de la persona .
¿Qué pasa después del diagnóstico de coma irreversible?
- Coma irreversible: suspensión del soporte cardiorrespiratorio.
Una vez confirmado el diagnóstico de coma irreversible, se suspenden todos los tratamientos de soporte cardiorrespiratorio.
Durante la apnea del paciente en un coma irreversible, pueden aparecer reflejos motores espinales (fenómeno de Lazzaro); estos movimientos incluyen el opistofono (hiperextensión y espasticidad de la cabeza y la columna vertebral), la rotación del cuello, la rigidez de las piernas y la flexión de las extremidades superiores.
El cese del soporte ventilatorio produce arritmias terminales; El paro cardíaco definitivo del paciente en un coma irreversible se produce después de unas horas o unos días.
- Coma irreversible: donación de órganos.
Una vez que se ha completado el procedimiento procesal destinado a decretar el estado de coma irreversible, se puede considerar la posibilidad de donar los órganos, con el consentimiento de los miembros de la familia y si las condiciones generales lo permiten (es decir, si el sujeto es un buen candidato para la edad). o no hay enfermedades graves concomitantes).
En este caso, el paciente en coma irreversible puede mantenerse en "vida" artificialmente, con el equipo de reanimación, hasta la extracción de los órganos para la donación, de acuerdo con las Pautas del Centro Nacional de Trasplantes.
