Por el Dr. Andrea Gizdulich
introducción
El hallazgo cada vez más frecuente de cefaleas habituales y persistentes en pacientes con problemas anatómicos y / o funcionales que afectan el aparato estomatognático explica la necesidad de incluir cefaleas tensivas secundarias entre las patologías dentales. Además, el hecho de que la conciencia de un vínculo entre estas dos enfermedades también se ha extendido entre los medios de comunicación no debe subestimarse, lo que influye en la opinión pública. La comprensión de las relaciones causales existentes entre el aparato masticatorio y las cefaleas secundarias requiere un conocimiento profundo de la fisiopatología del aparato estomatognático, la parte inicial del sistema digestivo pero también parte del sistema locomotor. Equipado con un esqueleto óseo, articulaciones y una musculatura compleja y variada, posee una rica inervación y propriocepción dependiente en gran parte de la segunda y tercera ramas del nervio trigémino, además de órganos específicos como los dientes, colocados en los arcos maxilares superiores y mandibulares. Algunas peculiaridades confieren a este aparato características anatomo-funcionales únicas en el cuerpo humano: la mandíbula, hueso único y desigual, tiene dos articulaciones especulares que lo unen a los huesos temporales (ATM), complejos en forma y función, deben su capacidad para garantizar movimientos de rotación y traslación en presencia de discos interarticulares (en los que se insertan las cabezas superiores de los músculos pterigoideos externos). Esto asegura que la mandíbula pueda moverse en diferentes planos del espacio y en direcciones virtualmente infinitas, incluso para rasgos modestos. La rica musculatura masticatoria, insertada en ambos lados de la mandíbula, está igualmente obligada a la participación simultánea en cualquier posición o movimiento mandibular. La función muscular se lleva a cabo sustancialmente por los músculos de levantamiento fuertes, por los músculos de descenso menos potentes, debido a la fuerza de la gravedad y otros músculos que causan los movimientos de retrusión-protrusión. Muchos músculos cervicales cooperan con los músculos de masticación, en particular el trapecio y el esternocleidomastoidei, a los que se confía el movimiento de la cabeza en el cuello, lo que determina la posición de la mandíbula superior.
Entre todos los movimientos que la mandíbula puede realizar, merece una cuidadosa consideración de qué causa el contacto máximo posible entre los dos arcos dentales. La posición de máxima intercuspidación dental, llamada "oclusión" es esencial para la función masticatoria. Se lleva a cabo al final de cada ciclo de masticación y generalmente al comienzo de cada deglución, es decir, hasta 2000 veces en las 24 horas. Cada componente del aparato estomatognático, los músculos, las articulaciones, las membranas mucosas y, sobre todo, los ligamentos alveolar-dentales que rodean cada una de las raíces están ricamente inervados por los mecanorreceptores. En consecuencia, cualquier contacto entre los arcos dentales en la intercuspación máxima causa un influjo propioceptivo influyente en el tono y la postura muscular, que por número y concentración de receptores, tal vez no tiene igual en ningún otro territorio del organismo. La oclusión dental, condicionada por el número, la forma y la posición de los dientes, está por lo tanto involucrada en la postura de la cabeza para la afectación muscular cervical. La posición de oclusión que se realiza gracias a una contracción isotónica y equilibrada de los músculos competentes se considera fisiológica. Siempre que este equilibrio no pueda lograrse debido a diferentes causas, pero en su mayoría relacionadas con la situación de los arcos dentales, habrá una oclusión "adaptada" que debe considerarse patológica.
Fisiopatología del dolor musculoesquelético
El progreso del conocimiento clínico del dolor muscular, con sus complejas manifestaciones sindrómicas, en los últimos veinte años, se ha adquirido gracias a muchos estudiosos, entre los que se ha destacado la personalidad de Janet Travell, cuyos estudios han abierto un nuevo capítulo fundamental. Del diagnóstico de uno de los sufrimientos más generalizados.
El dolor, definido como miofascial porque involucra los músculos esqueléticos y sus fascias y aponeurosis, se establece preferentemente en los músculos con mayor afectación postural, tanto por causas crónicas (como el compromiso con una adaptación postural forzada), como por causas traumáticas agudas ( como, por ejemplo, el "latigazo"). La patogenia de mi dolor fascial se correlaciona con una lesión microtraumática de estructuras musculares finas, sarcolema y retículo endoplásmico, que daría como resultado un aumento del calcio endocelular libre, lo que provocaría un acortamiento estable de los sarcomeros con el consiguiente establecimiento de una condición de crisis del equilibrio energético muscular. y una incapacidad para volver a entrar en calcio. Se ha comprobado que, cuando la contractura se produce en áreas de un músculo ubicado en las placas de conducción, existe una condición de disfunción de ciertas placas que, produciendo un exceso de acetilcolina con respecto a la capacidad de hidrólisis de la colinesterasa, daría lugar a una serie de círculos. vicioso con aumento de la contractura, espasmos capilares, reducción de la contribución metabólica y también liberación de sustancias sensibilizantes tanto en las terminaciones nerviosas sensoriales como en las vegetativas presentes en el área. El círculo vicioso ahora descrito determinaría el origen de los llamados puntos de activación miofascial (TrP). Un TrP (Fig. 2) es un nódulo hiperexcitable colocado en una banda muscular estirada y, por lo tanto, disponible para la palpación, que si se estimula da lugar a una respuesta local intensa del dolor, a veces acompañada de otros fenómenos como el shock local causado (respuesta de contracción local ), dolor referido en un área bien definida y constante para cada PR y respuestas neurovegetativas y propioceptivas alteradas. El síntoma más característico es el dolor informado; de esta alodinia particular, la patogenia no está completamente clara; en cambio, se sabe que siempre se manifiesta en una ubicación específica típica del TrP que lo generó. Dado que el sitio TrP es constante en los cuerpos musculares, debido a su interdependencia con la ubicación de las placas impulsoras (Trp "central") o con las inserciones músculo-tendón (TrP de "ataque"), fue posible crear un mapa de las zonas referencia al dolor, teniendo en cuenta también que la Pd de diferentes músculos puede tener en común el sitio de dolor referido.
Etiopatogenia y clínica de trastornos craneo-mandibulares
El movimiento mandibular que determina la reunión de los arcos dentales en oclusión, debido a su continua iteración, requiere una acción muscular inmediata y directa. Por lo tanto, la posición inicial de la mandíbula inferior, comúnmente conocida como la posición de reposo, debe encontrarse en condiciones tales que hagan ese movimiento instantáneamente. La posición ideal de reposo es aquella en la que la musculatura se encuentra igualmente en un estado de reposo, conservando solo el tono básico como la única actividad contráctil. Desde la posición de descanso fisiológico se puede realizar una oclusión fisiológica, que depende totalmente de las condiciones de eficiencia de los dientes. Cuando estas condiciones no existen, los músculos masticatorios y cervicales deben intervenir para crear un ajuste preventivo de la posición de reposo de la mandíbula para que el movimiento sea directo y esté listo. La adaptación se realiza a través de una serie de contracciones musculares que, en realidad, anulan la situación de reposo muscular, estableciendo en cambio una hipertonicidad de varias cabezas musculares, como puede comprobarse mediante electromiografía.
Las noxas que pueden alterar la oclusión son múltiples y pueden actuar en todas las edades de la vida; están vinculados a trastornos del desarrollo de los huesos maxilares, trastornos de la erupción y posterior alineación de los dientes, a enfermedades dentales que determinan el daño orgánico o incluso la pérdida del diente enfermo y, finalmente, a causas relacionadas con terapias dentales, cuando no son capaces Restaurar las condiciones morfológicas y funcionales satisfactorias de los arcos dentales. La consecuencia inevitable de estos noxae es que la oclusión se aloja en una posición postural forzada y hoy se considera con razón patológica. La alteración oclusal genera una afección llamada "Trastorno craneo-mandibular" que puede caracterizarse por diferentes cuadros clínicos. El cuadro clínico, en la mayoría de los casos, es sintomático pero rico, en lugar de solo signos objetivos que expresan una condición de equilibrio precario. Cuando y si este equilibrio se rompe, surgen dolores de cabeza y cervicalgia tensa, expresión en el territorio de la cabeza y el cuello del síndrome de dolor miofascial. Finalmente, hay cuadros clínicos complicados por fenómenos patológicos concomitantes a la ATM, forzados por la dislocación obligada de la mandíbula, que generan ruidos e impedimentos articulares de diversa naturaleza y grado con o sin manifestaciones dolorosas. Para comprender mejor la posible patogenia miogénica de tales dolores de cabeza, es útil consultar el mapa de áreas de referencia del dolor causadas por los PG principales, inspirado en el texto de Travell y Simons (Fig. 3).
| DOLOR DE CABEZA | PROBABILIDAD DE DOLOREMIOFASCIALE |
| Migraña (con o sin aura) | alto |
| Dolor de cabeza por tensión crónica o episódica | Muy alto |
| Dolor de cabeza en racimo crónico o paroxístico | bajo |
| Cefaleas mixtas no asociadas a lesiones estructurales. | bajo |
| Cefalea y cervicalgia aguda o crónica asociada a lesión en la cabeza. | Moderada-alta |
| Cefalea y dolor facial asociado a trastornos circulatorios. | bajo |
| Dolor de cabeza y dolor facial asociado a lesiones craneales no vasculares | bajo |
| Dolor de cabeza asociado a la ingesta - supresión de sustancias (alcohol, cafeína, nitratos, analgésicos, etc.) | bajo |
| Cefalea asociada a infecciones. | bajo |
| Cefalea asociada a trastornos metabólicos. | bajo |
| Cefalea asociada Trastornos cráneo-cervico-mandibulares | alto |
| Neuralgia de los nervios craneales. | -Bajo Moderado |
| Cefalea cervicogenica | alto |
Tabla 1 - Correlación entre las cefaleas mifasciales y los PG, según los criterios de la Clasificación de las cefaleas, la neuralgia craneal y el dolor facial de la International Headache Society.
Procedimientos de diagnostico
Los procedimientos diagnósticos se dividen en dos fases distintas. El primero, confiado a los criterios de los semeióticos clicióticos, propone investigar la existencia de problemas relacionados con el aparato estomatognático que justifican la dirección de diagnóstico hacia la condición del trastorno craneo-mandibular y hacia la posible interdependencia entre esto y el dolor de cabeza. utilizando la anamnesis, el examen de las radiografías (por lo general, la ortopantomografía de los arcos dentales es suficiente, acompañado, si es necesario, de las radiografías de las articulaciones temporomandibulares), y luego al examen objetivo. Esto, a su vez, requiere una inspección cuidadosa de la postura de la cabeza en el cuello en la visión anterior-posterior y lateral y de la forma de la cara, con el paciente de pie; una inspección precisa de la cavidad bucal en los diversos componentes, dientes únicos y arcos y mejillas dentales de la mucosa labial, lengua de bóveda palatina, etc. Luego se examinarán los movimientos de la mandíbula en la apertura, cierre, protuberancia y lateralidad; Se debe detectar cualquier vibración y ruidos articulares asociados con los movimientos, así como la posible existencia de dolor articular palpatorio. El complejo de signos y síntomas específicos recolectados con estas maniobras es generalmente suficiente para abordar un diagnóstico de oclusión patológica y la enfermedad miofascial asociada. En este caso, es necesario continuar con la búsqueda de la oclusión ideal, que es esencial para planificar el tratamiento. Para ello debemos recurrir a la segunda fase de diagnóstico que es el instrumental informatizado:
- Electromiografía de superficie;
- Kinesiografía (exploración de los movimientos mandibulares);
- Sonografía para registrar vibraciones y ruidos producidos por las articulaciones de la mandíbula en movimiento;
- TENS de baja frecuencia;
La prueba de diagnóstico comienza con el registro electromiográfico en el resto de las tormentas, masseters, digastrics y esternocleidomastoide detectados en la inserción mastoidea. También se pueden registrar otros pares de músculos, como los trapecios.
La prueba se repite después de que se haya aplicado la TENS durante aproximadamente una hora. La comparación entre los caminos antes y después de la inducción de relajación proporciona datos de gran interés. En resumen, una disminución generalizada de los valores significa la existencia de un estado hipertónico, con un retorno a una situación temporal de normalidad inducida por el efecto de la TENS en los músculos masticatorios, que a su vez permite una posición espacial relajada de la mandíbula, definida como "posición descanso fisiológico "
Ideal para registrar movimientos fisiológicos hacia el mejor contacto oclusal. Es posible, utilizando la exploración mandibular, observar el movimiento en los tres planos del espacio documentando las trayectorias del camino recorrido. En caso de oclusión patológica, se observarán alteraciones cuantitativas y cualitativas de esta vía y será posible, al introducir un material de registro particular entre los dientes, encontrar la posición de la oclusión fisiológica representada por una trayectoria ideal en una situación de equilibrio de los valores electromiográficos.
Direcciones terapeuticas
El tratamiento de la oclusión patológica y los síntomas relacionados es ortopédico. Consiste en la aplicación de un dispositivo de resina intraoral, preferiblemente aplicado al arco inferior y construido de acuerdo con las medidas obtenidas con el examen instrumental (Fig. 4).
Tabla 1
